Maladie de Crohn : tout savoir

Qu’est-ce que la maladie de Crohn ? 

Définition

Le maladie de Crohn est une Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin (MICI). Il s’agit d’une pathologie auto-immune qui peut affecter n’importe quelle partie du tube digestif, de la bouche à l’anus. Elle touche principalement la partie terminale de l’intestin grêle ou iléon (qui relie l’estomac au côlon), le côlon (aussi appelé gros intestin) et l’anus. Les atteintes sont segmentaires (alternance avec des zones saines) et asymétriques (par rapport à l’axe médian du corps).

La muqueuse intestinale inflammée est fragilisée. Elle est le siège d’ulcérations, plus ou moins profondes, qui peuvent aller jusqu’à sa perforation. Cela peut être à l’origine du développement d’abcès localisés et d’une péritonite (infection de la cavité abdominale), voire la formation de fistules (communications anormales entre le tube digestif et un autre organes) ou de rétrécissements du calibre du tube digestif (sténoses).

Cette maladie évolue par période de poussées (crises douloureuses), entrecoupées de rémissions (diminution des symptômes de la maladie) de fréquence variable (semaines, mois, voire années).

La maladie de Crohn est-elle fréquente ?

La fréquence de la maladie de Crohn varie considérablement selon les régions. 10 millions de personnes sont concernées par cette maladie dans le monde. Elle est importante dans les pays industrialisés, avec un taux maximal en Europe (3 millions de patients) et aux Etats-Unis.

En France, plus de 250 000 personnes sont atteintes de la maladie de Crohn. Et environ 5 à 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants sont diagnostiqués chaque année. 

Cette affection peut débuter à tout âge, mais elle est le plus souvent diagnostiquée chez de jeunes adultes (âgés entre 20 et 30 ans). Il y a néanmoins une augmentation continue de cas pédiatriques, et 5% des formes peuvent se déclarer après 60 ans. 

La maladie de Crohn touche les 2 sexes, même si les femmes sont un peu plus nombreuses à être atteintes (13 femmes pour 10 hommes).

Enfin, il est important de noter que 10 à 20 % des personnes sont en rémission durable suite à leur première poussée de la maladie.

Symptômes et complications de la maladie de Crohn

Les symptômes de la maladie de Crohn se manifestent uniquement lors des poussées et sont peu spécifiques, ce qui peut retarder le diagnostic.

Symptômes digestifs

Les principaux symptômes sont :

• des douleurs abdominales (spasmes, brûlures) : principalement après les repas, pouvant être intenses, par crises, similaires à celles causées par l’appendicite ;
• une diarrhée : qui peut durer plusieurs semaines, abondante et liquide ;
• des douleurs anales et/ou la présence de glaire ou de sang (parfois en quantité importante) dans les selles ;
• une perte d’appétit (anorexie), des nausées et des vomissements.

Symptômes généraux

Associés à ces symptômes digestifs, des symptômes généraux peuvent être observés :

• une fatigue importante (asthénie) ;
• un amaigrissement ;
• de la fièvre ;
• une pâleur liée à une anémie par carence en fer ou en vitamine B12 ;
• un retard de croissance (avec cassure de la courbe du poids et de la taille) chez l’enfant et l’adolescent.

Symptômes non digestifs

D’autres parties du corps peuvent également être touchées par l’inflammation avec :

• des rhumatismes articulaires : inflammation des articulations des membres (genoux, chevilles, poignets…) ou du rachis et du bassin (spondylarthrites) ;
• des problèmes dermatologiques : tels que les aphtes buccaux ou des érythèmes noueux (boursouflures au niveau des jambes et des avants-bras de la taille d’une noix, dures, rouges et douloureuses) ;
• ou encore une atteinte oculaire comme l’uvéite (inflammation d’une enveloppe de l'œil : iris, choroïde).

Complications possibles

Elles peuvent nécessiter une prise en charge urgente, voire une hospitalisation. Parmi elles, on trouve : 

• la colite aiguë grave (CAG) qui se caractérise par l’émission de selles sanglantes > 6 fois par jour, une anémie (manque de globules rouges), un amaigrissement et de la fièvre. Elle peut entraîner une dilatation du côlon, accompagnée de maux de ventre et de ballonnements. Elle augmente le risque de perforation du gros intestin et de péritonite (infection de la cavité de l’abdomen). Elle nécessite généralement une hospitalisation du patient.
• les sténoses intestinales : avec le temps et sans prise en charge, les parois de l’intestin inflammées peuvent s’épaissir et ainsi réduire leur diamètre (on parle alors de « sténose »). Il y a alors obstruction partielle voire totale au transit intestinal (il s’agit d’une « occlusion intestinale »). Les principaux symptômes sont des ballonnements, des crampes intestinales intenses, de la constipation, voire des vomissements de matières fécales et de la fièvre. Cela peut être grave et nécessiter une hospitalisation en urgence.
• les perforations intestinales : les parois de l’intestin, fragilisées, peuvent se fissurer ou se rompre. Cela peut entraîner la formation d’abcès localisés (accumulation de pus) au niveau de la cavité abdominale ou une infection de cette cavité (péritonite).
• la formation de fistules : il s’agit de la communication anormale entre le tube digestif et un autre organe. Cela peut être entre 2 parties de l’intestin, entre l’intestin et la peau ou encore entre l’intestin et la vessie. Des fistules entre l’anus et le périnée ou le vagin peuvent également être observées.
• la dénutrition : les carences en vitamine B12 (nécessaire au bon renouvellement cellulaire, notamment des globules rouges, des cellules de la peau et des neurones) et en vitamine D (essentielle à l'absorption de calcium et à la croissance) sont fréquemment observées chez les patients atteints de la maladie de Crohn. Des examens sanguins sont donc à réaliser régulièrement.
• le cancer du côlon : le risque de développer ce cancer est plus important chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn. Un dépistage systématique de ce cancer par coloscopie doit donc être effectué lorsque cette partie du tube digestif est atteinte.
• des atteintes des voies biliaires : une cholangite sclérosante primitive ou CSP (inflammation et épaississement des canaux qui acheminent la bile du foie vers l’intestin grêle) peut se déclarer chez les patients souffrant de la maladie de Crohn. Il y a alors une augmentation du risque de développer un cancer des voies biliaires ou du côlon.

Causes et facteurs de risque de la maladie de Crohn

Les causes de la maladie de Crohn sont encore mal connues mais divers facteurs (génétiques, immunologiques et environnementaux) ont été mis en évidence dans le développement et l'aggravation des symptômes de la maladie : 

• une prédisposition génétique : de nombreux gènes de prédisposition à la maladie de Crohn ont été identifiés. Par exemple, le gène NOD2/CARD15 code pour des protéines impliquées dans le fonctionnement du système immunitaire et multiplie par 5 le risque de survenue de la maladie.
• une dysbiose ou modification du microbiote intestinal (également appelé flore intestinale, composé des bactéries naturellement présentes dans l’intestin) : le système immunitaire s’attaque anormalement aux “bonnes” bactéries et entraîne une inflammation de la paroi intestinale, observée dans la maladie de Crohn.
• le tabac : il s’agit du principal facteur connu à l’origine de la maladie de Crohn. Il augmente le risque et la sévérité des poussées et diminue l’efficacité des traitements.
• l’alimentation pourrait être impliquée dans la maladie de Crohn, mais son influence directe n’a pas été encore prouvée.
• enfin, le stress psychologique n'est pas, à ce jour, reconnu comme un facteur de risque indépendant.

Diagnostic de la maladie de Crohn

Le diagnostic de la maladie de Crohn est effectué, à l’occasion d’une poussée, par une équipe pluridisciplinaire (médecin traitant, gastro-entérologue, radiologue, rhumatologue, ophtalmologiste, chirurgien, pédiatre si le malade est un enfant...). 

Examen clinique et activité de la maladie

Il repose initialement sur l’interrogatoire et un examen clinique du patient : diarrhée prolongée, douleurs abdominales inexpliquées, présence d'ulcérations, de fissures ou d'un abcès au niveau de la région anale…

L’activité de la maladie de Crohn est alors mesurée par un score : le CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) qui tient compte, sur une semaine :

• du nombre de selles liquides ;
• des maux de ventre ;
• de l’état général du patient ;
• de son poids ;
• de son taux d’hémoglobine (la substance qui transporte l’oxygène dans le sang et qui est diminuée lors d’anémie) ;
• des symptômes non intestinaux.

Lorsque le CDAI est < 150, on parle de rémission de la maladie. Entre 150 et 220, l’activité de la maladie est dite légère, puis modérée entre 220 et 450, et devient sévère > 450.

Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic

Plusieurs examens complémentaires sont réalisés pour confirmer le diagnostic de la maladie de Crohn :

• l’iléo-coloscopie permet d’évaluer l’étendue des lésions intestinales de la maladie de Crohn (atteinte discontinue de la paroi intestinale, avec alternance de lésions profondes et zones saines). Elle consiste à introduire dans l’intestin (par l’anus) un tube souple muni d’une petite caméra, pour examiner le rectum, le côlon et la partie terminale de l’intestin grêle. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou sédation et nécessite que le côlon soit vidé au préalable de son contenu (patient à jeun, prise de liquide de lavage intestinal avant l’examen, voire régime sans résidus et médicaments laxatifs quelques jours avant l’examen).
  Des biopsies (prélèvement de petit fragment de la paroi intestinale) peuvent être effectuées puis analysées afin d’aider au diagnostic.
  À terme, la coloscopie est aussi utile pour suivre l'évolution de la maladie de Crohn.
• l’endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD ou endoscopie digestive haute) est réalisée pour rechercher une localisation haute (au niveau de l’oesophage, de l’estomac ou de la partie proximale de l’intestin grêle appelée duodénum) de la maladie de Crohn. Des biopsies sont également effectuées à l’occasion.
• les analyses de sang recherchent une anémie (diminution du nombre de globule rouge), un syndrome inflammatoire (augmentation de la concentration sanguine de la protéine C réactive ou CRP et de la vitesse de sédimentation VS), des carences vitaminiques (diminution des concentrations sanguines de vitamines B12 et D) et évaluent les atteintes rénales (calcul de la clairance de la créatinine) et hépatiques (élévation des concentrations sanguines des transaminases ASAT et ALAT, et des gamma-GT) qui peuvent découler de la maladie de Crohn.
• une analyse bactériologique et parasitologique des selles (coproculture) permet d'éliminer une infection pouvant expliquer les symptômes digestifs.

Examens spécifiques pour compléter le bilan

Dans certains cas, des examens spécifiques sont nécessaires pour compléter le bilan :

• un examen du tube digestif par vidéocapsule : réalisé lorsque la cause des saignements digestifs n’a pas été identifiée par gastroscopie ou coloscopie. Le patient avale alors une capsule de la taille d’un comprimé, renfermant une petite caméra qui transmet les images à un système informatique. Cet enregistrement est indolore et pratiqué sans anesthésie, en hospitalisation de jour.
• Une entéro-IRM (ou IRM des intestins) permet d’évaluer l’étendue des lésions de la maladie de Crohn et la présence de fistules ou d’abcès au niveau de la cavité abdominale.
  Un entéroscanner (ou scanner des intestins, utilisant les rayons X) aide à localiser les abcès ou une éventuelle occlusion intestinale (obstruction partielle ou totale au transit intestinal) liée à la maladie de Crohn.
• Une échographie abdominale (examen indolore réalisé avec un appareil qui émet des ultrasons) met en évidence des fistules ou un rétrécissement du diamètre intérieur de l’intestin.

Les traitements de la maladie de Crohn

Le traitement de la maladie de Crohn permet de diminuer les symptômes de la maladie, prévenir les rechutes et améliorer la qualité de vie des patients.

Traitements médicamenteux

Divers médicaments peuvent être utilisés selon les cas de maladie de Crohn, mais ils ont tous pour action de diminuer l’activité du système immunitaire. Parmi eux, on trouve :

Des anti-inflammatoires : 

• les dérivés aminosalicylés, administrés par voie orale, ont une action anti-inflammatoire sur les muqueuses intestinales. Il en existe 2 principaux: la mésalazine ou 5-ASA (Fivasa®, Pentasa®, Rowasa®), mieux tolérée, et la sulfasalazine (Salazopyrine®). Leur efficacité est modeste dans la maladie de Crohn. Ils sont principalement utilisés pour éviter les récidives après chirurgie intestinale.
• les corticoïdes sont utilisés lors des poussées de la maladie de Crohn. Ils peuvent être administrés par voie orale comme la prednisone (Cortancyl®), la prednisolone (Solupred®), la dexaméthasone (Dectancyl®), la méthylprednisolone (Médrol®), la bétaméthasone (Célestène®, Betnesol®) ou encore le budésonide (Entocort®, Mikicort®) avec une action plus locale, mais aussi par voie rectale en lavement lorsque la maladie de Crohn touche le rectum et le côlon gauche comme l'hydrocortisone (Colofoam®), ou encore en injectable lors des crises sévères. Ils sont prescrits sur de courtes périodes (maximum 3 mois, avec une décroissance progressive des doses avant leur arrêt), afin de limiter leurs effets indésirables (hypertension artérielle, fonte musculaire, prise de poids, ostéoporose…). C’est pourquoi il est également important d’avoir, en parallèle de leur prise, une alimentation riche en protéines (viandes, poissons, œufs), pauvre en sel, en sucres et en graisses, ainsi que d’avoir recours à une supplémentation en calcium et en vitamine D.

Par ailleurs, il est important de noter que les personnes qui souffrent de la maladie de Crohn doivent éviter de prendre de l’aspirine (Aspégic®, Kardégic®) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène (Advil®, Nurofen®, Antarène®, Spedifen®), le diclofénac (Flector®, Voltarène®), ou encore l’acide niflumique (Nifluril®, Niflugel®). En effet, ces substances fréquemment prescrites pour contrôler la fièvre ou la douleur peuvent aggraver les symptômes de la maladie. Ainsi, pour soulager des douleurs courantes, il faut privilégier l’utilisation du paracétamol (Doliprane®, Efferalgan®, Dafalgan®).

Des immunosuppresseurs : 

• l'azathioprine (Imurel®) est prescrite dans les formes sévères de la maladie de Crohn chez des patients intolérants ou dépendants aux corticoïdes (les symptômes réapparaissent dès que les doses de corticoïdes sont diminuées les patients rechutent rapidement après l'arrêt du traitement). Elle permet d’obtenir, après un délai de quelques semaines à quelques mois, une rémission prolongée sans corticoïdes de la maladie de Crohn. Parmi les effets indésirables fréquents de l’azathioprine, on peut observer des nausées, des anomalies du sang (qui nécessitent des prises de sang de contrôle régulières) ainsi qu’un risque d’infection plus important (la survenue d’un épisode de fièvre nécessite une prise en charge médicale rapide).
• Le méthotrexate, d’action assez lente, est utilisé dans les formes sévères de la maladie de Crohn en traitement d'entretien. Généralement prescrit en injection, 1 fois par semaine, par voie intramusculaire ou sous-cutanée (Metoject®, Imeth®), à la dose de 25 mg. Il nécessite une surveillance hépatique, rénale et sanguine régulière. Les effets indésirables les plus fréquents sont des malaises, des troubles digestifs, une baisse des globules blancs et une inflammation de la bouche. Une supplémentation en acide folique, à distance de la prise méthotrexate, permet notamment de réduire la fréquence de certains de ces effets indésirables. Enfin, le méthotrexate possède un risque tératogène (malformation du fœtus au cours de la grossesse). Une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer ayant recours à ce traitement est donc nécessaire, et lors d’un désir de grossesse, une prise de rendez-vous avec son médecin traitant doit être effectuée afin d’adapter les traitements, et un délai entre l’arrêt de la prise de traitement et la conception doit être respecté .

Des biothérapies : 

Il s’agit de traitements par des organismes vivants ou des substances provenant de ces organismes qui atténuent les réactions immunitaires de l’organisme et réduisent l’inflammation à long terme. Elles sont prescrites en deuxième intention, dans les formes modérées à sévères de la maladie de Crohn, chez les personnes pour lesquelles le traitement standard n'est pas efficace (corticorésistance). En raison du risque accru d’infection auquel elles exposent, elles nécessitent la réalisation d’un bilan médical approfondi (recherche d’une tuberculose latente, d’un abcès dentaire, d’une infection virale en cours...) au préalable de l’initiation du traitement et leur prescription initiale est réservée aux spécialistes hospitaliers.

Parmi elles, les anti-TNFα sont utilisés lorsque les corticoïdes ou les autres immunosuppresseurs n’ont pas été efficaces, ou sont contre-indiqués ou mal tolérés. En se liant au TNF (Tumor Necrosis Factor), qui est une protéine qui participe à l’inflammation, ces médicaments bloquent son action et permettent de diminuer les réactions inflammatoires. Ils sont administrés sous forme injectable : en perfusion pour l’infliximab (Remicade® et biosimilaires) ou par voie sous-cutanée pour l’adalimumab (Humira® et biosimilaires).
L’infliximab est également prescrit lorsque la maladie de Crohn a provoqué une fistule, ainsi que chez les enfants de plus de 6 ans. 

D’autres biothérapies sont également utilisées chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn pour lesquelles les traitements précédents ne sont pas efficaces ou contre-indiqués : 

• Le vedolizumab (Entyvio®) est un immunomodulateur (qui agit au niveau du système immunitaire) qui bloque une protéine à la surface de certaines cellules de l’immunité présentes dans l'intestin et réduit ainsi l'inflammation de cet organe. Réservé à l’usage hospitalier, il se présente sous forme de poudre pour solution injectable et est administré en perfusion de 30 minutes.
• En cas d'échec ou de contre-indication à ce médicament, l'ustekinumab (Stelara®) peut être utilisé. Il s’agit d’un inhibiteur d’interleukines humaines (des molécules impliquées dans l’inflammation). C’est une solution injectable, administrée par voie sous-cutanée.

Ces biothérapies nécessitent également une surveillance médicale régulière en raison de leurs effets secondaires, en particulier le risque d’infection.

Il est important de noter qu’avant la mise en route d'un traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, les vaccinations doivent être effectuées : antipneumococcique tous les 5 ans et antigrippale tous les ans.

Chirurgie

Il arrive que les médicaments ne suffisent pas à contrôler la maladie de Crohn. Dans ce cas, la chirurgie devient alors nécessaire, notamment si le patient présente des complications : sténose (rétrécissement d’une partie de l’intestin), perforation de l’intestin, abcès dans la cavité de l’abdomen ou encore fistule (communication anormale entre le tube digestif et un autre organe).

Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn consiste généralement à enlever les parties du tube digestif atteintes de lésions inflammatoires ou sténosantes : on parle de résection intestinale. Dans certains cas, le chirurgien ne peut suturer bout à bout les parties saines de l’intestin et le rattache alors à une ouverture au niveau de l’abdomen (il s’agit d’une stomie). Par cette ouverture temporaire, le contenu de l’intestin est évacué dans une poche qu’il faut changer régulièrement. Elle reste en place jusqu’à la cicatrisation des zones opérées et le rétablissement de la continuité de l’intestin.

Toutefois, les récidives après chirurgie sont fréquentes et nécessitent un traitement médicamenteux préventif adapté.

Vivre avec la maladie de Crohn

La maladie de Crohn peut avoir un impact important sur le quotidien des patients, qu’il soit physique, psychologique, social ou professionnel.

Suivi de la maladie

Le médecin traitant assure le suivi de la maladie et convient du rythme des consultations. La consultation chez l’hépato-gastro-entérologue est recommandée 1 à 2 fois par an quand la maladie est en rémission, et plus fréquemment si elle n’est pas stabilisée ou en cas d’aggravation.

Le suivi repose sur des examens cliniques réguliers, des analyses biologiques (prise de sang) et des coloscopies régulières. La sévérité de la maladie peut alors être évaluée par le score CDAI (vu précédemment).

Afin d’aider le médecin à évaluer la sévérité de la maladie, la tenue d’un journal peut s’avérer utile. Il y seront notés chaque jour : le nombre de selles et leur aspect, la fréquence et l’intensité des maux de ventre, l’appétit et le poids, les moments de la journée où les symptômes sont les plus intenses, etc…

La consultation de suivi médical permet également de faire un bilan sur l’efficacité et la bonne tolérance des traitements, ainsi que sur l’état nutritionnel du patient.

Il faut noter que les patients qui suivent un traitement à base de corticoïdes pendant plus de 6 mois doivent faire l’objet d’une surveillance particulière : tension artérielle, densité des os, mesure du taux de glucose (sucre) dans le sang, examen des yeux, etc… 

Adopter une bonne hygiène de vie

L’arrêt du tabac est primordial lors du diagnostic de la maladie de Crohn. En effet, le tabagisme augmente la sévérité et la fréquence des poussées, ainsi que la nécessité de recourir à la chirurgie.

Pour les enfants qui souffrent de la maladie de Crohn, il est important de vivre dans un environnement non-fumeur.

Par ailleurs, l’alimentation ne déclenche pas l’inflammation de l’intestin, mais peut transitoirement accentuer les symptômes. Une alimentation équilibrée et variée est à privilégier afin d’éviter toute carence. Une supplémentation en minéraux (calcium, fer...) et en vitamines (vitamine D, vitamine C...) peut également être nécessaire.
Lors des poussées, un régime pauvre en fibres (restreint en fruits et légumes) peut être recommandé pour ne pas accentuer les symptômes digestifs (diarrhée, douleurs, ballonnements). Il peut aussi être intéressant de tenir un journal de son alimentation afin d’identifier les aliments « aggravants » (la viande rouge, certaines céréales et les produits laitiers sont souvent cités). Les plats épicés et les boissons à base de caféine peuvent également aggraver les symptômes des poussées de la maladie de Crohn.

Grossesse

La maladie de Crohn n'affecte pas la fertilité et n'empêche pas de mener une grossesse à terme. Cependant, les poussées peuvent être à l'origine de fausses couches. Il est donc conseillé de débuter une grossesse lorsque la maladie de Crohn est inactive (phase de rémission) car le risque de rechute est alors moindre.

La plupart des médicaments prescrits en traitement d'entretien de la maladie de Crohn sont compatibles avec la grossesse, à l'exception notable du méthotrexate qui nécessite une contraception efficace en raison de son risque tératogène (malformation du fœtus au cours de la grossesse).

On peut toutefois noter qu’une prédisposition familiale existe (en particulier chez les personnes d’origine juive ashkénaze). Le risque de développer une maladie de Crohn chez les enfants et les adolescents est 4 à 6 fois plus important lorsque l'un des parents est atteint de cette maladie.

Vie sociale

La maladie de Crohn est compatible avec une scolarité, une pratique sportive et une vie professionnelle normales. 

De plus, des programmes d’éducation thérapeutique se multiplient dans les établissements hospitaliers à Paris (hôpital Saint-Antoine) ou en région (à Bordeaux, Marseille, Nantes, Nice…). Il s’agit de séances individuelles ou collectives qui donnent au malade un accès personnalisé à la compréhension, puis à la maîtrise de son parcours de santé (compréhension de la maladie, des traitements, partage des difficultés et amélioration de la vie quotidienne…). 

Enfin, les patients peuvent bénéficier d’un soutien psychologique, mais également être aidés par des associations de patients.

Il existe notamment l’AFA (association François-Aupetit), dont l’objectif est de vaincre la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique. Ils sont à l’origine de la première plateforme d’accompagnement personnalisé (MICI Connect) pour améliorer la qualité de vie des patients atteints de maladie de Crohn.

En conclusion, la maladie de Crohn constitue la principale Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin et est de plus en plus fréquente, notamment en lien avec le mode de vie des pays industrialisés. Il n’existe pas de traitement curatif de la maladie, mais les médicaments actuels permettent la plupart du temps un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante en dehors des poussées.

Sources

Maladie de Crohn, SNFGE

La maladie de Crohn, Digest Science

Maladie de Crohn, HAS

Maladie de Crohn : définition et facteurs favorisants, Ameli

https://www.afa.asso.fr/comprendre-maladie-inflammatoire-intestin/comprendre-la-maladie/maladie-de-crohn/ 

LA MALADIE DE CROHN, AFA

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), INSERM

Maladie de Crohn, Vidal

Publié le 20 mai 2017 • Mis à jour le 22 juin 2021