Polyarthrite rhumatoïde : tout savoir

Qu’est-ce que la polyarthrite rhumatoïde ?

Définition

La polyarthrite rhumatoïde est-elle fréquente ?

Il s’agit de la forme de maladie articulaire inflammatoire chronique la plus fréquente. Elle touche environ 0,2 à 0,5 % de la population générale, ce qui représenterait environ 200 000 patients en France et 21 millions dans le monde. Elle est 3 fois plus fréquente chez les femmes (soit 80 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde), et les premiers symptômes apparaissent en général entre 40 et 50 ans.

Symptômes et complications de la polyarthrite rhumatoïde

Le début de la maladie est insidieux : les premiers symptômes sont en apparence bénins, mais cachent en réalité la gravité de la maladie.

Les principaux symptômes sont des douleurs articulaires au repos (plus fortes la nuit et le matin), une tuméfaction (gonflement) et une raideur matinale prolongée qui s’atténue après le « dérouillage matinal » des articulations (c’est-à-dire après les avoir mobilisées et échauffées). 

Au début de la maladie, les atteintes articulaires sont situées principalement au niveau des extrémités (notamment celles proches des mains). Elles sont bilatérales et symétriques (le même groupe d’articulations est touché des 2 côtés du corps). 

Une fatigue importante et une perte d’appétit peuvent également accompagner la maladie, liées à ses composantes inflammatoires et auto-immunes notamment.

Par la suite, la polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par une inflammation persistante, des poussées évolutives, une déformation et une destruction progressive des articulations, associée à des complications extra-articulaires osseuses, viscérales, infectieuses, etc… 

Les manifestations extra-articulaires sont nombreuses :

• systémiques : anorexie, fièvre, fatigue, perte de poids, susceptibilité aux infections;
• musculo-squelettiques : ostéoporose, atrophie musculaire, tendinite;
• neurologiques : compression de la moelle, neuropathies périphériques;
• cardio-vasculaires : péricardite, myocardite, endocardite, troubles du rythme;
• pulmonaires : alvéolite, bronchiolite, nodules;
• lympho-hématologique : adénopathies généralisées, anémie, thrombocytose, éosinophilie, splénomégalie;
• cutanées : nodules sous-cutanés, atrophie cutanée;
• oculaires : sclérite, kératoconjonctivite sèche;
• un syndrome de Gougerot-Sjögren, associant sécheresse oculaire et buccale, peut être observé chez les patients atteints de PR.

Causes et facteurs de risque de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est multifactorielle :

• On observe des prédispositions génétiques : avec la présence des gènes HLA-DR4 (retrouvés chez 60% des malades) et HLA-DR1 (chez 30%) qui participent à la réaction auto-immune (en possédant une fonction de présentation des antigènes aux cellules de l’immunité). La PR est deux à trois fois plus fréquente au sein de la famille de sujets atteints.
• De nombreux facteurs environnementaux sont également responsables: la polyarthrite rhumatoïde est plus fréquente, plus grave, et répond moins bien au traitement chez les fumeurs. La maladie est 3 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le pic d’apparition de la maladie se situe aux alentours de 45 ans. Enfin, il existe des variations géographiques dans la fréquence de la maladie (avec par exemple une prévalence plus élevée dans le sud-est de la France).
• Certains agents infectieux ont également été incriminés comme le virus d’Epstein-Barr ou les bactéries P. gingivalis et A. actinomycetemcomitans, mais leur rôle reste à confirmer.

Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être effectué le plus tôt possible afin d’éviter l’évolution de la maladie avec notamment les atteintes articulaires graves et handicapantes. Un diagnostic et une prise en charge précoces permettent également d'obtenir une réponse plus optimale au traitement.

Il est basé tout d’abord sur l’interrogatoire et l’examen clinique du patient. Il est posé lorsqu’au moins 4 critères de la liste suivante sont observés, depuis au moins 6 semaines :

• Raideur au réveil (> 1 h);
• Arthrite de 3 articulations ou plus ;
• Arthrite des articulations de la main;
• Arthrites symétriques;
• Nodules rhumatoïdes (correspondent à des bosses dures et indolores, localisées sous la peau) : plutôt rares.

Des examens radiologiques (radiographies) peuvent être demandés afin de confirmer l’examen clinique. Les régions généralement concernées sont les mains, les poignets et les pieds (toutefois, les radios sont souvent normales au début de la maladie). Des examens plus poussés tels que l’échographie ostéo-articulaire ou l’IRM peuvent également être réalisées afin d’observer l’inflammation de la membrane synoviale ou les premiers signes d’une érosion osseuse.

Enfin, un bilan sanguin peut être prescrit afin de chercher des marqueurs biologiques de l’inflammation tels que la protéine C-réactive (CRP) et l’évaluation de la vitesse de sédimentation (VS), qui correspond à la vitesse à laquelle les globules rouges chutent dans un tube de sang placé à la verticale). Une élévation du taux de CRP dans le sang (> 6 mg/L) ou de la vitesse de sédimentation (supérieure à 20 minutes chez les patients jeunes et à 35 minutes après 65 ans) témoignent d’une inflammation.

La présence, du facteur rhumatoïde (présent dans 80% des PR mais souvent négatif dans les formes précoces), des anticorps anti-protéines citrullinés (ACPA ou anti-CCP, anticorps très utiles pour le diagnostic précoce de PR car ils ont une spécificité supérieure à 95 %) et d’anticorps antinucléaires (dirigés contre les noyaux de ses propres cellules et présents dans ⅓ des cas de PR) est également recherchée. Les ACPA ou anti-CCP) ont à la fois un rôle diagnostic mais également pronostic de la maladie (leur présence est associée à une évolution plus sévère avec plus d’érosions).

Par ailleurs, des systèmes de mesure ont été mis en place pour évaluer l’activité de la maladie, et ainsi évaluer l’efficacité de son traitement (freination et stabilisation des atteintes articulaires) :

• Le score DAS 28 (Disease Activity Score) prend en compte 28 sites articulaires. Il évalue le nombre de synovites et d’articulations gonflées et douloureuses à la palpation, l’appréciation globale de la maladie par le patient sur l’échelle visuelle analogique ou EVA (échelle de 0 à 100) ainsi que la VS ou la CRP.
  Ainsi, selon les critères d’activité et de réponse de l’EULAR (European League Against Rheumatism), l’activité de la PR suit les scores DAS 28 suivant :

 DAS 28 < 2,6 : rémission

 2,6 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 : activité de la PR faible

 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 : activité de la PR modérée

DAS 28 > 5,1 : activité de la PR forte

• L’indice SDAI (Simplified Disease Activity Index) : le calcul se fait en additionnant le nombre de synovites (sur 28) + le nombre d’articulations douloureuses à la pression (sur 28) + appréciation globale de l'activité par le patient + celle par le médecin (EVA de 0 à 10 cm) + CRP (en mg/dl):

score SDAI ≤ 3,3 : rémission

score SDAI ≤ 11 : faible niveau d’activité

score SDAI ≤ 26 : niveau moyen d’activité

score SDAI > 26 : fort niveau d’activité

• L’indice CDAI (Clinical Disease Activity Index) : le calcul se fait en additionnant le nombre de synovites (sur 28) + le nombre d’articulations douloureuses à la pression (sur 28) + appréciation globale de l'activité par le patient + celle par le médecin (EVA de 0 à 10 cm):

score SDAI ≤ 2,8 : rémission

score SDAI ≤ 10 : faible niveau d’activité

score SDAI > 10 : niveau moyen d’activité

• Enfin, l’outil d’incapacité fonctionnelle spécifique de la PR : l’HAQ (Health Assessment Questionnaire) évalue huit domaines ou catégories d'activités quotidiennes (s'habiller, se lever, manger, marcher ou se laver) sur la semaine écoulée. 4 types de réponses sont possibles :

0 : sans difficulté

1 avec quelques difficultés

2 avec beaucoup de difficultés

3 incapable de le faire

Un score global de 0 correspond à l’absence d’incapacité et un score de 3 correspond à une incapacité maximale à réaliser cette tâche de la vie quotidienne.

Les traitements de la polyarthrite rhumatoïde

Les objectifs du traitement de la polyarthrite rhumatoïde sont multiples. D’une part, le traitement symptomatique diminue la douleur et l’inflammation et améliore alors le confort de vie des patients. D’autre part, le traitement de fond ralentit l‘évolution de la maladie et permet ainsi d’éviter l’apparition de complications (articulaires et extra-articulaires). Aujourd'hui ce traitement peut permettre d’obtenir la rémission prolongée.

Traitement symptomatique de la douleur

Le traitement de la douleur repose principalement sur l’utilisation du paracétamol (Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®) mais l’on peut aussi avoir recours à des antalgiques plus puissants (codéine, tramadol). Toutefois, ces derniers présentent davantage d’effets indésirables (en particulier une importante dépendance). Il faut donc réguler leur prescription. L'utilisation des morphiniques reste exceptionnelle.

Pour réduire l’inflammation, on utilise des anti-inflammatoires. Parmi eux, on trouve les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les anti-inflammatoires stéroïdiens (ou corticoïdes) comme la prednisone (Cortancyl®) et la prednisolone (Solupred®) utilisées par voie orale ou le méthylprednisolone utilisé pour les poussées par voie intravéneuse en bolus).

Le traitement physique permet également de limiter la douleur et les déformations : on peut avoir recourt à des orthèses (attelle pour limiter les déformations), à l’ergothérapie (pour apprendre à éviter les gestes douloureux) et à la rééducation (pour renforcer le tonus musculaire et la mobilité articulaire).

Enfin, un traitement local peut être envisagé lorsque l’inflammation articulaire persiste malgré le traitement médicamenteux : infiltrations de corticoïdes dans l’articulation (ou plus rarement synoviorthèses, qui correspondent à des injections de produits radioactifs dans l’articulation permettant de stopper le développement des cellules synoviales inflammatoires).

Enfin, le traitement chirurgical des lésions articulaires permet de soulager la douleur ou rétablir la fonctionnalité d’une articulation détruite, même si le recours à la chirurgie est devenue de plus en plus rare du fait des traitements actuels permettant le limiter l’évolution de la maladie.

Traitement de fond

Le traitement de fond doit être débuté le plus rapidement possible afin de  traiter l’inflammation au long terme et ainsi d’éviter ou de limiter le nombre d’articulations endommagées. 

Parmi les traitements de fond conventionnels synthétiques de la polyarthrite rhumatoïde, le méthotrexate (Novatrex®, Metoject®) immunosuppresseur est le traitement de référence,  (c’est-à-dire qu’il diminue les défenses immunitaires de l’organisme) prescrit en première intention. Il est administré une fois par semaine par voie orale, intramusculaire ou sous-cutanée. En cas de contre-indication ou d’effets indésirables avec le méthotrexate, le léflunomide (Arava®) ou la sulfasalazine (Salazopyrine®) peuvent être prescrits.

Comme autres traitements de fond, mais utilisés beaucoup plus rarement, on peut citer l’hydroxychloroquine (Plaquenil®, antipaludéen de synthèse qui nécessite une surveillance cardiaque et oculaire) ou encore l’azathioprine (Imurel®).

Depuis une vingtaine d’années, de nouveaux traitements de fond sont utilisés en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond classiques : il s’agit des biothérapies (traitements par des organismes vivants ou des substances provenant de ces organismes). Parmi elles, on trouve les anticytokiniques (anti-TNFα et anti IL-6), les biothérapies cellulaires (action sur les lymphocytes T ou B). Par ailleurs plus récemment, de petites molécules synthétiques appelées les anti-JAK/STAT comme le baricitinib (Olumiant®) et le tofacitinib (Xeljanz®) peuvent être proposées au même titre que les biothérapies. Certains biosimilaires (notamment pour les anti-TNFα comme Idacio®, Hulio® et Benepali®, et les anti-CD20 comme Remsima® et Inflectra®) sont également disponibles. 

Les biothérapies anti-TNFα sont composées principalement de l’infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®), le golimumab (Simponi®), l’étanercept (Enbrel®) et le certolizumab (Cimzia®). Leurs indications sont de plus en plus précoces, malgré leur coût élevé. Leur association au méthotrexate est recommandée et leur effet est rapide. On note l’apparition fréquente d’anticorps neutralisants (comme l’anti-infliximab) mais plus de 70 % de patients sont répondeurs. Toutefois, on peut citer différents effets indésirables : majoration du risque infectieux et lupus induit notamment. Une surveillance clinique, biologique et radiologique est donc nécessaire. Un échappement thérapeutique (accoutumance de l’organisme à un traitement) peut aussi apparaître lors du recours à une biothérapie et nécessiter un changement de molécule.

D’autres traitements ciblés biologiques que les anti-TNF existent comme les anticorps anti-CD20 avec le rituximab (Mabthera®), les anticorps anti-CD28 avec l’abatacept (Orencia®), ainsi que les inhibiteurs des récepteurs de l’interleukine 1 avec anakinra (Kineret®) et les inhibiteurs des récepteurs de l’interleukine 6 avec le tocilizumab (Roactemra®) ou le sarilumab (Kevzara®). Les contre-indications communes à tous ces traitements sont une infection active et les vaccins vivants atténués.

Enfin, parmi les traitements ciblés de synthèse, les inhibiteurs de JAK, dont le baricitinib (Olumiant®) et le tofacitinib (Xeljanz®) sont indiqués dans les formes de PR réfractaires aux anti-TNFa.

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Vivre avec la polyarthrite rhumatoïde

Suivi de l’activité de la PR jusqu’au contrôle de la maladie

Un suivi régulier, établi par le médecin traitant et le rhumatologue, est nécessaire pour une prise en charge optimale de la polyarthrite rhumatoïde. Ainsi, un contrôle doit être effectué tous les 3 à 6 mois lorsque la maladie est stabilisée et tous les mois en cas de poussée évolutive ou de modification du traitement de fond. A l’occasion, l’observation des effets indésirables et les résultats des examens biologiques (hématologiques, rénaux, hépatiques) permettent l’adaptation des traitements à chaque patient. 

De plus, une évaluation de la progression de l’atteinte des articulations, via des examens radiologiques, doit être réalisée tous les 6 mois la première année, puis au minimum tous les ans pendant les 3 à 5 premières années et en cas de changement de traitement. Enfin, 5 ans après le diagnostic de la PR, l'évaluation du développement de la maladie peut se faire de manière plus espacée.

Par ailleurs, un bilan du retentissement fonctionnel du handicap (tâches quotidiennes, transports, études, travail) peut être évalué au moins une fois par an.

Il faut également rechercher et corriger les autres facteurs de risques cardio-vasculaires : arrêt du tabac, diminution du taux de chloestérol, baisse de la pression artérielle, équilibrer son diabète, perte de poids si obésité et décroissance progressive d’une corticothérapie si nécessaire.

Éducation thérapeutique du patient

La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde est pluridisciplinaire : médecin généraliste, rhumatologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, podologue et éventuellement suivi psychologique par un psychiatre ou un psychologue.

L’ensemble de ces acteurs de santé participent à l’éducation thérapeutique du patient et lui permettent d’acquérir une bonne connaissance de sa maladie et de ses traitements (médicamenteux et non-médicamenteux). Cela lui permet d’anticiper l’apparition de nouvelles poussées (nouvelles crises inflammatoires douloureuses) et de prévenir et d’agir face aux effets indésirables des traitements. 

Enfin, au-delà des traitements, des soins non médicamenteux permettent aussi de mieux vivre avec sa maladie : mieux aménager son espace de vie et apprendre les gestes à adopter pour prévenir les déformations articulaires à l’aide d’un ergothérapeute et ainsi pouvoir effectuer davantage de tâches par soi-même, être conseillé par le podologue pour porter des chaussures adaptées, suivre des séances de balnéothérapies afin de soulager la douleur et la raideur et ainsi améliorer la capacité à se déplacer, etc.

Afin d’améliorer l’échange avec le médecin et sa prise en charge, il est également possible de noter dans un carnet la date de survenue des poussées, leur durée et leur intensité douloureuse, ainsi que la prise de traitements et leur efficacité ou non. 

Des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) sont également disponibles pour informer, accompagner et conseiller les personnes atteintes de PR et leur entourage.

Par ailleurs, la pratique d’activités physiques (en évitant de solliciter les articulations atteintes lors de périodes de poussées inflammatoires) doit être envisagée en complément du traitement médicamenteux. Elles permettent la réduction de la fatigue, du stress et de l’anxiété et favorisent l’entretien des os (la diminution du risque d’ostéoporose) et des articulations, l’augmentation des capacités musculaires et la réduction des facteurs de risques cardiovasculaires. Les doses d’anti-inflammatoires et de corticoïdes nécessaires peuvent également être réduites grâce à la pratique de l’AP (activité physique).

Il est important d’adapter son activité physique à l’état de ses articulations (la natation est particulièrement adaptée pour détendre ses articulations, mais le vélo et la marche sont également bénéfiques) et il faut éviter de porter des charges trop lourdes.

Enfin, une alimentation équilibrée permet de rester en bonne santé et de réduire l’évolution de la maladie. Il faut particulièrement être vigilant avec la prise de corticoïdes : ils permettent de soulager la douleur et l’inflammation mais favorisent la destruction osseuse, la réabsorption de sodium, une moins bonne absorption des protéines et un stockage plus important des sucres et des graisses favorisant la prise de poids. Ainsi, une alimentation riche en calcium (produits laitiers : lait, yaourts, fromages), en protéines (viandes, poissons, œufs), pauvre en sel, en sucres et en graisses est à préconiser. Il faut être vigilant avec les régimes qui excluent certains aliments et qui peuvent entraîner des carences.

Vie professionnelle et polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde peut avoir des impacts sur la vie professionnelle. Il est conseillé d’en discuter avec l’équipe médicale, et en particulier avec son médecin traitant, pour estimer ses capacités à effectuer les tâches demandées par sa profession et éventuellement aménager son lieu de travail. 

Le rhumatologue peut informer et décrire dans un courrier adressé au médecin du travail les différentes articulations touchées, l’intensité de la douleur, de la fatigue ainsi que les différents traitements prescrits.

Enfin, un arrêt de travail peut être délivré par le médecin traitant. Au cours d’une visite sur le lieu de travail, le médecin du travail devra évaluer les capacités à assurer le poste, prévoir des aménagements, voire envisager un reclassement professionnel si nécessaire.

Grossesse et polyarthrite rhumatoïde

Il est important de noter que certains traitements de la polyarthrite rhumatoïde sont contre-indiqués lors d’une grossesse ou de l’allaitement (méthotrexate, léflunomide et inhibiteurs de JAK). En effet, ils peuvent être toxiques et entraîner des malformations chez le fœtus (effet tératogène). C’est pourquoi les femmes en âge de procréer qui suivent un traitement pour la PR doivent obligatoirement avoir recours à une contraception efficace.  

Toutefois, après la prise de rendez-vous avec son médecin traitant et l’arrêt du traitement pour la PR (avant celui pour la contraception), il est possible d’envisager une grossesse. Il est même assez fréquent d'observer une diminution des signes inflammatoires et une rémission de la PR chez les femmes enceintes. 

Enfin, la polyarthrite rhumatoïde n’est pas considérée comme une maladie héréditaire : le risque de transmission à son enfant est très faible.

En conclusion, la polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire chronique pouvant toucher de nombreuses articulations mais également d’autres organes et entraîner une certaine invalidité. Mais il existe de nombreux traitements et une prise en charge multifactorielle pouvant optimiser son évolution.

Publié le 8 déc. 2020