Cancer de la prostate : tout savoir

Qu’est-ce que le cancer de la prostate ? 

Définition  

La prostate est une glande de l’appareil génital masculin. De la taille d’une châtaigne, elle est située sous la vessie, en avant du rectum, et entoure l’urètre (canal qui permet l’excrétion de l’urine). Elle participe à la sécrétion du liquide séminale qui, ajouté aux spermatozoïdes des testicules, forme le sperme.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Il se déclare généralement après 70 ans, et rarement avant 50 ans.

Dans la majorité des cas (90%), le cancer de la prostate est un adénocarcinome qui résulte de la transformation maligne progressive des cellules du tissu de revêtement de la prostate. Les autres types de cancers sont d'autres carcinomes ou des sarcomes.

Le cancer de la prostate est hormono-dépendant, lié aux androgènes testiculaires (90%) et surrénaliens (10%).

Il s’agit d’un cancer à évolution lente (une quinzaine d’années), à ne pas confondre avec l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP ou « adénome de la prostate »), qui touche la quasi-totalité des hommes de plus de 70 ans et qui correspond à une augmentation du volume de la partie centrale de la prostate. 

Le cancer de la prostate est-il fréquent ?

En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 60 ans, avec environ 60 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année (tout âge confondu).

Il s’agit de la 2ème cause de décès par cancer chez l’homme en France, avec une mortalité d’environ 9 000 décès par an.

Toutefois, avec une survie relative à 5 ans estimée à près de 80%, il s’agit d’un cancer de bon pronostic.

Symptômes et complications du cancer de la prostate

Au début de son évolution, le cancer de la prostate est localisé et souvent asymptomatique (absence de symptôme). 

Cependant, à un stade avancé, certains symptômes liés à l'augmentation de volume de la prostate peuvent apparaître :

• des difficultés à uriner : besoin fréquent (pollakiurie), faible débit, difficulté à produire un jet constant, sensation de ne pas avoir vidé complètement sa vessie ;
• des fuites urinaires (incontinence urinaire) ;
• la présence de sang dans les urines ou le sperme ;
• des éjaculations douloureuses avec, parfois, des troubles de l’érection ;
• des douleurs au niveau du bassin, des hanches ou du haut des cuisses.

Il est possible également, dans les formes sévères, que le cancer atteigne d’autres organes. Le patient peut alors souffrir de fatigue, de nausées, de perte de poids et d’appétit, de douleurs osseuses, etc.

Causes et facteurs de risque du cancer de la prostate

L’âge constitue le principal facteur de risque du cancer de la prostate (rare avant 50 ans, et diagnostiqué en moyenne autour de 70 ans).

Les hommes avec des antécédents familiaux, avec au moins deux parents proches (frère, père, grand-père, oncle...) concernés par le cancer de la prostate, présentent un risque accru de cancer de la prostate. Toutefois, la forme sporadique (c'est-à-dire non héréditaire) reste la forme de cancer de la prostate la plus répandue.

Des caractéristiques ethno-géographiques (hommes Afro-Antillais notamment) ont également été identifiées comme un facteur de risque de développer un cancer de la prostate.

Le régime alimentaire peut également favoriser le développement d’un cancer de la prostate : avec une consommation excessive de graisses animales (notamment celles issues de viandes rouges) et une consommation insuffisante en fruits et légumes.

Certains polluants chimiques utilisés dans différentes professions pourraient également être impliqués : comme les pesticides (chlordécone), le cadmium, les hydrocarbures polycycliques aromatiques…

Enfin, deux mutations génétiques ont été mises en évidence dans le cancer de la prostate : il s’agit des mutations de HOXB13 et BRCA2 (cette dernière étant également impliquée dans l’augmentation du risque de cancer du sein ou de l’ovaire chez la femme).

Diagnostic du cancer de la prostate

Au cours d’une consultation, le médecin interroge le patient afin d’évaluer son état de santé général, ses antécédents personnels et familiaux (en particulier de cancer de la prostate) ainsi que l'existence de symptômes pouvant évoquer une anomalie de la prostate.

Dépistage

Il n’y pas de dépistage systématique du cancer de la prostate car, selon la Haute Autorité de Santé (HAS), son bénéfice n’est pas démontré sur la mortalité globale et il expose au sur-traitement sans impact sur le pronostic.

Un dépistage individuel annuel chez les hommes de 50 à 75 ans avec une espérance de vie supérieure à 10 ans peut toutefois être envisagé, notamment s'il existe des antécédents familiaux. 

Les examens réalisés sont :

• un toucher rectal (TR) : le médecin introduit son index, protégé par un gant, dans le rectum du patient afin de palper la prostate. Cette technique permet de vérifier le volume, la surface et la consistance de la prostate. Un cancer est suspecté lorsque la surface de la prostate apparaît irrégulière ou avec des nodules et si sa consistance est dure.
• un dosage du PSA (Antigène Prostatique Spécifique) par prise de sang : il s’agit d’une substance produite par la prostate, dont le taux normal ne doit pas excéder 4 ng/ml. L’augmentation de ce taux n'est pas systématiquement synonyme de cancer : d'autres situations, en dehors du cancer de la prostate, peuvent expliquer un taux élevé de PSA (adénome de la prostate, éjaculation récente, infection urinaire avec prostatite, intervention chirurgicale récente de la prostate, endoscopie urinaire…).

Diagnostic clinique

L’examen clinique est difficile. En effet, le cancer de la prostate est très souvent asymptomatique au stade précoce.

Toutefois, certains signes cliniques peuvent être observés :

• une dysurie (difficulté à uriner) ou une pollakiurie (envie fréquente d’uriner), ou plus rarement une hématurie (sang dans les urines) lors d’une évolution intra-prostatique ;
• des lombalgies, des douleurs osseuses, ou encore une altération de l’état général lors d’une évolution extra-prostatique.

Lors d’un cancer de la prostate, la prostate apparaît dure, irrégulière, « pierreuse » au toucher rectal.

On peut également penser à un cancer de la prostate devant :

• une insuffisance rénale ;
• une anémie (manque de globules rouges), voire une pancytopénie (réduction des taux de globules rouges, plaquettes et globules blancs) ;
• des phlébites récidivantes (dues à une compression veineuse iliaque).

Diagnostic biologique

Le PSA (Antigène Prostatique Spécifique) est un marqueur de pathologies prostatiques (prostatite, hypertrophie bénigne, cancer).

• le taux de PSA total sérique est :
  • < 4 ng/mL en l’absence de pathologie prostatique (voire < 1 ng/mL chez un homme de moins de 50 ans) ;
  • = 10-20 ng/mL : évoque un cancer intra-prostatique (et permet d’affirmer la nécessité d’une biopsie);
  • > 30 ng/mL : évoque un cancer extra-capsulaire ;
  • > 100 ng/mL : évoque un cancer métastatique.

Toutefois, ce taux peut être élevé en absence de malignité (c’est le cas par exemple lors d’une prostatite ou inflammation de la prostate).

• le taux de PSA libre/total est diminué (< 15-20 %) en cas de cancer, et à l’inverse augmenté (> 15-20%) en cas d’adénome.

Diagnostic histologique

L’analyse des tissus est indispensable pour poser le diagnostic de cancer quelle que soit la concentration sérique de PSA (˃ 4 ng/mL).

Une douzaine de biopsies est alors réalisée, à différents endroits de la prostate, sous anesthésie locale et antibioprophylaxie (utilisation de fluoroquinolones). Pour cela, la voie transrectale échoguidée est recommandée.

L’examen anatomo-pathologique permet alors :

• de poser le diagnostic de cancer par mise en évidence de cellules cancéreuses ;
• de préciser l'agressivité du cancer ;
• d’évaluer l’extension tumorale.

Grade et score de Gleason

Le score de Gleason permet de préciser l'avancée de la maladie. 

Il correspond à l’addition des 2 grades les plus représentés au sein de la glande.

Source : Le cancer de la prostate, Prostanet

Le grade 1 correspond à des cellules très différenciées, tandis que le grade 5 correspond à des cellules peu différenciées.

Si la somme des 2 grades histologiques les plus représentés est supérieure à 7, le cancer de la prostate est de mauvais pronostic :

• un Gleason à 6 correspond au cancer de la prostate le plus différencié de très bon pronostic (aucun décès) ;
• un Gleason à 10 correspond à un cancer de la prostate associé au pronostic le plus grave (métastatique).

Bilan d'extension

Aucun examen radiologique n’est nécessaire au diagnostic initial. 

Néanmoins, un bilan d’extension peut être réalisé pour juger de l’envahissement ganglionnaire et à distance (métastases).

Les examens complémentaires classiques sont :

• une IRM endorectale ou multi-paramétrique pour détecter un cancer extracapsulaire et des vésicules séminales ;
• un scanner abdomino-pelvien pour détecter des adénopathies ilio-obturatrices ;
• une scintigraphie osseuse pour observer d’éventuelles métastases osseuses.

Parmi les techniques de nouvelle génération pouvant être réalisées, on trouve :

• le PET Scanner à la 18F-choline ;
• une IRM du corps entier.

Classification TNM

Enfin, une classification TNM (“T” pour la taille de la tumeur, “N” pour l’atteinte des ganglions ou nodes en anglais et “M” pour la présence de métastases) permet de se rendre compte du stade du cancer de la prostate. 

Localisé :

• T1 : Nodule non palpable, de découverte fortuite ;
• T2 : Nodule palpable, correspond à une tumeur intra-capsulaire.

Localement avancé :

• T3 : Extension extra-capsulaire, atteinte des vésicules séminales, du rectum, de la paroi pelvienne.

Métastatique :

• T4 : Envahissement périphérique avec ou sans métastase :
  • N1 : Atteinte ganglionnaire régionale (ganglions sacrés, iliaques…) ;
  • M1 : Métastases à distance (osseuses, foie).

Ainsi, on peut différencier 4 types de cancer de la prostate :

• Cancers localisés à la capsule prostatique : la classification de D’Amico permet alors de distinguer (selon la taille de la tumeur, le PSA et le score de Gleason) les cancers à :
  • Risque faible ≈ T1 (non palpable) + PSA ≤ 10 + Gleason ≤ 6 ;
  • Risque intermédiaire ≈ T1+ (palpable) + 11 < PSA < 20 + Gleason =7 ;
  • Risque élevé ≈ T2 (2 lobes) + PSA  20 + Gleason ≥ 8 ;
• Cancers localement avancés : étendu au-delà de la capsule prostatique, sans atteinte ganglionnaire ≈ T3 , T4 ;
• Cancers avec atteinte des ganglions pelviens : ≈ N1; M0 ;
• Cancers métastatiques (os, foie, poumons) : ≈ N1 ; M1.

Grâce à cette classification, on peut choisir le type de traitement adapté.

Les traitements du cancer de la prostate

Les médecins vont décider du choix des traitements en fonction de :

• l’âge du patient et son espérance de vie ;
• son état général ;
• les résultats anatomo-pathologiques (score de Gleason) ;
• les données de l’imagerie (échographie, IRM), de la biologie ;
• la classification TNM.

Si l’espérance de vie du patient est > 10 ans et si :

• le cancer est localisé : on préconise la chirurgie et/ou la radiothérapie ;
• le cancer est localement avancé : on recommande la chirurgie et/ou l’hormonothérapie ;
• le cancer est métastatique : on a recours à l’hormonothérapie avec ou sans chimiothérapie.

En revanche, si l’espérance de vie est < 10 ans, l’hormonothérapie ou des traitements palliatifs avec surveillance active sont envisagés.

Chirurgie

Elle consiste en une prostatectomie radicale (c’est-à-dire ablation de la prostate et des vésicules séminales) par coelioscopie transpéritonéale, rétropubienne ou périnéale. 

Elle s’adresse en priorité aux patients de moins de 70 ans et il s’agit du traitement de référence pour les cancers localisés T1-T2, mais elle peut également être proposée pour les cancers localement avancés.

Ses principaux effets secondaires sont une incontinence urinaire, des troubles de l’érection ou une impuissance.

Radiothérapie (externe)

La radiothérapie s’adresse aux cancers localisés, plutôt aux sujets de plus de 70 ans, ainsi que si refus ou contre-indication à la chirurgie.

Elle dure 7 à 8 semaines, et a lieu 5 jours par semaine.

La radiothérapie peut être étendue aux cancers localement avancés et après prostatectomie en adjuvant.

Les principaux effets secondaires sont une incontinence urinaire (précoce) ainsi qu’une dysurie (difficulté à uriner), une rectite (inflammation du rectum), une cystite (inflammation de la vessie) ou des troubles de l’érection (plus tardifs).

Curiethérapie (interne)

Elle consiste à poser des implants permanents d’Iode 125 et des implants temporaires d’Iridium 192, placés par voie périnéale sous échographie et anesthésie générale. Elle s’adresse à des patients de 70 ans et plus, sans prostatectomie.

Ses principaux effets secondaires sont similaires à ceux observés après une radiothérapie externe (précoce et tardifs).

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

L'Ablatherm® utilise cette technique et consiste en 2 séances réalisées avec une sonde endorectale sous anesthésie générale et repérage échographique. La sonde permet alors de détruire des zones de la prostate par la chaleur (le rectum est protégé par un manchon réfrigéré). Il s’agit d’une alternative à la radiothérapie, chez les sujets de plus de 70 ans avec cancer intracapsulaire de petite taille et peu évolutif.

Cette pratique peut être à l’origine d’une incontinence urinaire.

Cryothérapie

Elle consiste à détruire la tumeur à l’aide d’une cryosonde (aiguilles refroidies à -170°C par l’argon). Cela entraîne l’éclatement des cellules, la coagulation du sang qui alimente la tumeur et enfin la nécrose de cette dernière. 

Elle possède les mêmes indications que les ultrasons et peuvent être à l'origine de troubles de l’érection.

Hormonothérapie

Elle est indiquée dans les formes localement avancées ou métastatiques. Son objectif est d’obtenir une testostéronémie < 3 ng/mL.

Afin de mieux comprendre, les androgènes stimulent la croissance du tissu prostatique et des cellules tumorales. Parmis eux :

• la testostérone : hormone sécrétée par les testicules après stimulation de la LH (hormone lutéinisante) hypophysaire. Sa forme active est la dihydrotestostérone (DHT) synthétisée après action de la 5α-réductase ;
• la DHEA (déhydroépiandrostérone) : hormone sécrétée par les glandes surrénales en partie après stimulation par l’ACTH (hormone adrénocorticotrope) hypophysaire.

Le but de l’hormonothérapie est d’arrêter temporairement ou définitivement la production des androgènes par action centrale (diminution de la production de LHRH qui stimule la sécrétion de LH et d’ACTH) ou leur action au niveau des cellules cibles.

Ainsi, différents médicaments sont utilisés :

Analogues ou agonistes de la LHRH : buséréline (Bigonist®, Suprefact®), goséréline (Zoladex®), leuproréline (Enantone®, Eligard®), triptoréline (Décapeptyl®, Gonapeptyl®)

Ils provoquent une désensibilisation hypophysaire, à l’origine d’une chute de la testostéronémie (taux sanguin de testostérone).

Anti-androgènes :

• Stéroïdiens : acétate de cyprotérone (Androcur®)
  Ils inhibent la liaison de la testostérone à ses récepteurs prostatiques et hypothalamiques (action périphérique et centrale);
• Non stéroïdiens : nilutamide (Anandron®), bicalutamide (Casodex®)
  Ils inhibent la liaison de la testostérone à ses récepteurs prostatiques (action périphérique).

Antagonistes de la LHRH : Dégarelix (Firmagon®)

Ils se fixent sur les récepteurs hypophysaires GnRH de la LHRH et bloquent immédiatement la sécrétion de LH et de FSH et donc de testostérone.

Si on observe une hormono-résistance, on utilise :

• des anti-androgènes de recours : Acétate d’abiratérone (Zytiga®), associé à de la prednisone ;
• des oestrogènes : Diethylstilbestrol et Estramustine (Estracyt®) qui ont une action sur les récepteurs hypothalamiques et bloquent la libération hypophysaire de LHRH.

En résumé, il y a 3 étapes qui suivent l’évolution de l’hormono-résistance du cancer :

• 1ère étape : analogues LH-RH + anti-androgène au début
  On observe un échappement en 2 ans chez 50% des patients avec une augmentation de la PSA et de la testostéronémie. Les taux d’androgènes intratumoraux tels que la déhydro- épiandrostérone (DHEA) et l’androsténedione restent élevés et les récepteurs androgéniques demeurent activés ;
• 2ème étape : ajout des anti-androgènes, avec possibilité de changer d’anti-androgène pour récupérer de l’effet ;
• 3ème étape : remplacement des anti-androgènes par de l’abiratérone (anti-androgène de recours).

Chimiothérapie

Elle est indiquée en dernier recours pour les cancers métastatiques, après échec de l’hormonothérapie. On utilise le docétaxel (75 mg/m2 toutes les 3 semaines) associé à de la prednisone (10 mg/j, pour limiter les effets indésirables du docétaxel). On observe alors 40 à 50% de réponse biologique, environ 2 mois de gain de survie globale, une amélioration de la qualité de vie et une diminution des douleurs.

En cas d’échec du docétaxel, on utilise du cabazitaxel (Jevtana®), un taxane, que l’on associe à de la prednisone, en perfusion toutes les 3 semaines.

Vivre avec le cancer de la prostate

Surveillance active de la maladie

Lors d'un cancer de la prostate, un suivi médical est effectué par le médecin traitant en coordination avec une équipe pluridisciplinaire (urologue, cancérologue, kinésithérapeute...). Ce suivi régulier permet de détecter et traiter d'éventuels effets indésirables tardifs du traitement, ainsi que des signes d'une éventuelle récidive le plus tôt possible. Cela permet également d’accompagner le patient afin d’améliorer sa qualité de vie et faciliter sa réinsertion sociale et professionnelle.

Selon le type de cancer de la prostate, on effectue une surveillance active :

• d’une tumeur à faible risque d’évolution, révélée par l’augmentation de PSA et sans symptomatologie (et on ne traitera que s’il y a des signes d’évolution) ;
• après résection prostatique et lorsque le patient à une espérance de vie supérieure à 10 ans.

Toutes les 6 semaines : un examen clinique (toucher rectal), un dosage du PSA total (si > 2 ng/mL par rapport à la concentration la plus basse mesurée chez le patient, il s’agit d’une rechute) ainsi qu’un calcul du rapport des concentrations de PSA libre/total sont effectués.

18 mois après le diagnostic : une nouvelle série de biopsies (avec calcul du score de Gleason) sont réalisées, puis tous les 2 ans.

Correction des effets indésirables des traitements

Concernant la prostatectomie, afin de lutter contre l’incontinence urinaire (observée dans 5 à 10% des cas), une rééducation sphinctérienne peut être envisagée avant et après l’intervention. Si les fuites urinaires sont importantes, une bandelette sous-urétrale ou un sphincter artificiel peuvent être mis en place.

Une impuissance peut également être observée chez 20% des patients. Néanmoins, dans les cancers intracapsulaires où on peut préserver les bandelettes neurovasculaires érectrices, 75% des patients retrouvent une fonction érectile. Sinon, il faut oxygéner le corps caverneux du pénis. Pour cela, il existe des injections intra-caverneuses à la base du pénis d’alprostadil (Caverject®) 1 mois après la prostatectomie, même en absence de rapport sexuel, et ce tous les 10 jours pendant 2 mois. Les érections sont alors satisfaisantes en 12-18 mois pour 75% des patients de moins de 68 ans. Si l’érection est insuffisante, des inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 comme le sildenafil (Viagra®) peuvent être utilisés.

En cas de chimiothérapie, des gants réfrigérés sont utiles pour prévenir l’onycholyse (décollement de l’ongle).

Une bonne hygiène de vie

Afin de lutter au mieux contre l’évolution du cancer et les effets indésirables des traitements, il est important d’avoir une alimentation variée, aux propriétés anti-inflammatoires et riche en antioxydants : fruits et légumes, huile d’olive, poissons gras, fruits à coque... Si le cancer est traité par hormonothérapie, une supplémentation en vitamine D et en calcium peut être utile pour prévenir l’ostéoporose.

Il est aussi essentiel de pratiquer une activité physique régulière (vélo, natation, marche, jardinage, faire le ménage...). En effet, il est prouvé qu’une activité physique adaptée, régulière et modérée permet de lutter contre la fatigue après les traitements.

Un soutien psychologique

Communiquer, partager ses doutes et ses craintes concernant la maladie (apparition de nouveaux effets indésirables, questions au sujet d’un nouveau traitement) à son médecin traitant, mais aussi à son entourage, est important. Il est bénéfique également de se tourner vers des groupes de parole, des associations de patients ayant la même maladie. Vous pouvez également rejoindre des communautés de patients en ligne comme le forum Cancer de la prostate de Carenity. Si nécessaire, un soutien psychologique (psychologue, psychiatre...) peut être envisagé. 

En cas de difficultés dans la vie quotidienne, il est possible de solliciter une aide à domicile pour la réalisation des gestes du quotidien (le lever, la toilette, l’alimentation, les activités domestiques, les démarches administratives, l’organisation de la vie familiale…).

La reprise d’une activité professionnelle

Un arrêt de travail, dont la durée dépend du type de traitement et des éventuelles complications post-opératoires, peut être prescrit par son médecin traitant. De plus, une adaptation de reprise du travail peut être envisagée, avec la mise en place d’un mi-temps thérapeutique sur une courte période ou une adaptation du poste de travail par exemple. Enfin, après un arrêt de plus de 30 jours, une visite de pré-reprise auprès du médecin du travail est obligatoire.

En conclusion, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Ne nécessitant pas un dépistage systématique, il est souvent découvert à la suite d’un examen clinique par le médecin traitant, après évocation d’antécédents familiaux ou de l’apparition de symptômes urinaires. Selon le type de cancer, une simple surveillance régulière peut être mise en place du fait de l’évolution lente de la maladie, ou bien un ou plusieurs traitements combinés peuvent être envisagés, adaptés à chaque situation.

Sources :

L'essentiel sur le cancer de la prostate, Roche

Le cancer de la prostate, Institut national du cancer

Cancer de la prostate : symptômes et circonstances de découverte, Institut Curie

Les cancers de la prostate, Fondation ARC pour la recherche sur le cancer

Cancer de la prostate, HAS

Comprendre le cancer de la prostate, Ameli

Cancer de la prostate, Vidal

Cancer de la prostate : prise en charge, Vidal

Dépistage du cancer de la prostate, HAS

Destruction par ultrasons focalisés de haute intensité par voie rectale d’un adénocarcinome localisé de la prostate, HAS

Publié le 19 juil. 2017 • Mis à jour le 27 mai 2021