Cancer du sein : la délicate question de l'opération

Faut-il moins opérer certains cancers du sein, s’il se révèle que le bistouri, parfois très mutilant, n’a finalement rien apporté de plus qu’une simple surveillance de la tumeur ? Alors que le surdiagnostic, lié au développement du dépistage systématique chez les plus de 50 ans et d’examens d’imagerie de plus en plus performants est parfois pointé du doigt, c’est l’épineuse question que soulève une vaste étude américaine, présentée au congrès de cancérologie de l’Asco à Chicago.


Les chercheurs se sont exclusivement intéressés aux carcinomes in situ (CCIS), nom savant de ces 15 % de cancers qui se traduisent par une tumeur cantonnée à l’intérieur d’un canal du sein, sans invasion des tissus alentour. Aux États-Unis comme en France, lorsqu’une telle tumeur est décelée, quel que soit son grade de malignité (il y en a trois, selon un échelle d’agressivité croissante) établi lors de la biopsie, la règle générale, c’est de l’enlever. Une chirurgie plus ou moins radicale selon que les médecins, suivant les recommandations en vigueur, estiment plus prudents de se débarrasser aussi de lésions jugées précancéreuses repérées dans le reste du sein.

Dans 70 % des cas, en France, la patiente se verra ainsi juste enlever la tumeur, puis devra suivre un traitement par radiothérapie. Mais dans 30 % des cas, ce sera l'ablation totale du sein. « Une mastectomie à laquelle les américaines ont beaucoup plus recours » observe Jérôme Viguier, directeur du pôle santé publique et soins à l’institut national du cancer (INCA) : « Un choix à la fois "culturel", plus ancré dans les mœurs, mais aussi économique, face à des soins qui n’y sont pas pris en charge. »

Se payer chirurgie puis radiothérapie n’est pas abordable pour toutes. Certaines de ces patientes auraient pu s’économiser le double coût, corporel et financier d’un geste chirurgical, si l’on en juge par les conclusions de l’étude américaine, qui a cherché à évaluer rétrospectivement quels sont les bénéfices d’une opération pour les femmes à qui l’on diagnostique un cancer in situ de grade 1, le plus bas.

Sous traiter peut au contraire avoir de très graves conséquences

Pour ce faire, les chercheurs ont plongé dans les archives épidémiologiques, d’où ils ont extrait plus de 57 000 dossiers de patientes diagnostiquées entre 1988 et 2011. Il en fallait bien autant pour pouvoir évaluer, car 98 % d’entre elles avaient été opérées. Mais en comparant leur survie à dix ans avec les 2% qui n’étaient pas passées au bloc et avaient simplement bénéficié d’une surveillance régulière de leur lésion cancéreuse, on s’aperçoit que l’avantage est…nul !

De là à en déduire qu’il faut renoncer à la pratique habituelle, il y a un pas que les spécialistes français n’ont pas l’intention de franchir. «Sous-traiter peut au contraire avoir de très graves conséquences, surtout chez les jeunes femmes, qui ont le plus fort risque», prévient Bruno Cutuli, cancérologue à l’ICC de Reims et vice-président de la société française de sénologie et de pathologie mammaire. « Ces cancers in situ ne sont pas toujours aussi indolents qu’on le pense et les récidives locales invasives ont un mauvais pronostics avec 15 % d’évolution métastatique à long terme. La chirurgie suivie de radiothérapie restent donc la meilleur option thérapeutique. » L’actualisation des recommandations nationales, à laquelle ce spécialiste travaille, vont d’ailleurs le confirmer.

«Il est important de prendre du recul»

Le Dr Jérôme Viguier est directeur du pôle santé publique et soins à l’Institut national du cancer. Selon lui, «ce surdiagnostic est une composante obligatoire de tout dépistage».

Comment jugez-vous cette étude américaine sur les opérations trop fréquentes des petits cancers du sein ?

Jérôme Viguier : Elle s’inscrit dans la réflexion menée actuellement sur la désescalade thérapeutique. Face à des examen de radiologie détectant des lésions de plus en plus petites, il est important de prendre du recul et de se poser la question pour les tumeurs débutantes : le traitement n’est-il pas trop lourd et est-ce que l’on rend toujours service ? Plusieurs communications ont déjà eu lieu à l'Asco sur l’option d’une surveillance en alternative à la chirurgie ou la radiothérapie pour certains carcinomes in situ. Il s’agit cette fois d’une étude sur beaucoup de femmes, mais rétrospective : pour envisager de modifier les recommandations, et éviter peut-être une opération inutile à certaines femmes, il faudrait -et une étude est en cours aux Etats Unis actuellement-, pouvoir aussi disposer de données prospectives sur le bénéfice qu’aurait pour ces patientes, de se donner le temps de surveiller l’évolution de telles tumeurs (sans invasion et de faible agressivité), plutôt que de les opérer.

Diagnostique-t-on plus de « cancers » du sein qu’il n’en existe réellement ?

On dépiste des cancers dont la femme n’aurait jamais entendu parlé de son vivant. Ce surdiagnostic est une composante obligatoire de tout dépistage, et correspond surtout aux carcinomes in situ. 10 à 20 % de ces lésions pourraient peut-être simplement rester sous surveillance. Le problème est qu’à l’heure actuelle, on n’est incapable d’identifier celles qui n’évolueront pas. Les recherches sont encore en cours pour trouver des marqueurs qui permettraient de prédire avec certitude leur potentiel d’agressivité. Dans le doute, pour l’instant, on propose donc de traiter, avec effectivement, une part de sur-traitement.

Une simple surveillance serait-elle préférable ?

La surveillance active n’est pas forcément la panacée. D’abord, on ne peut pas nier l’angoisse pesant sur une patiente à qui l’on a diagnostiqué un cancer in situ de bas grade et que l’on inviterait simplement à réaliser une surveillance régulière. Pour en finir avec ce poids, certaines en viendraient sans doute elles même à réclamer l’opération. On risque aussi de se heurter à un problème d’observance avec, au bout d’un certain temps, l’abandon de la surveillance.

Source : Leparisien.fr