Spondylarthrite ankylosante : tout savoir

Qu’est-ce que la spondylarthrite ankylosante ?

Définition

La spondylarthrite ankylosante (SPA), également appelée spondylarthrite ankylosante,  pelvispondylite rhumatismale est un Rhumatisme Inflammatoire Chronique (RIC) appartenant au groupe des spondylarthropathies qui partagent des points communs. La spondylarthrite ankylosante est la forme la plus typique et la plus sévère des spondylarthropathies. Elle peut toucher le squelette axial mais aussi les articulations périphériques et/ou les enthèses.

Il s’agit d’une maladie auto-immune, c’est-à-dire une maladie pour laquelle le système immunitaire dépasse son rôle de défense contre les agents extérieurs pour s’attaquer aux propres cellules de l’organisme. Elle se caractérise initialement par une atteinte du squelette axial c’est-à-dire des articulations de la colonne vertébrale (rachis) et du bassin (articulations sacro-iliaques). 

Chez les patients atteints de SPA, on observe tout d’abord une inflammation aiguë (qui survient brusquement et évolue rapidement) de l’enthèse, c’est-à-dire de la partie de l’os où s’insèrent les tendons, les ligaments et les capsules (enveloppes qui entourent les articulations). On parle d’enthésite.

Cette inflammation se résorbe ensuite pour laisser une cicatrice constituée de tissus fibreux, qui va s'ossifier au fur et à mesure. On appelle ces ossifications des enthésophytes. Elles sont visibles sur les radiographies.

L’évolution de cette pathologie se fait lentement avec des épisodes de poussée (crises douloureuses), entrecoupées de périodes de rémission (diminution des symptômes de la maladie).

La spondylarthrite ankylosante s’accompagne de diverses manifestations extra-articulaires et peut évoluer, après plusieurs années, vers un enraidissement des zones atteintes (ankylose) et une perte de mobilité.

Toutefois, un diagnostic et une prise en charge précoce de la maladie rendent l’ankylose rare et permettent de diminuer l’impact de cette pathologie sur la qualité de vie des patients.

La spondylarthrite ankylosante est-elle fréquente ?

La spondylarthrite ankylosante est le deuxième Rhumatisme Inflammatoire Chronique (RIC) le plus fréquent, après la polyarthrite rhumatoïde. Elle concerne 0,3 % de la population en France, soit environ 180 000 personnes.

Elle touche les deux sexes, mais avec une prédominance masculine (3 hommes pour 2 femmes) et se déclare généralement chez les jeunes adultes âgés entre 20 et 30 ans.

Une nouvelle terminologie a été proposée, permettant de décrire au mieux le phénotype clinique d’un patient atteint de spondylarthrite (SpA) :

• Spondyloarthrites axiales (SpA axiale)-Radiographiques = avec sacro-iliite radiographique = (SA)-Non radiographiques = sans sacro-iliite radiographique
• Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)-Érosives-Non érosives
• Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques)

Symptômes et complications de la spondylarthrite ankylosante

Dans la majorité des cas, les premiers symptômes de la spondylarthrite ankylosante apparaissent au niveau du bas du dos (douleurs lombaires ou lombalgies) et du fessier. Ces douleurs se déclenchent généralement la nuit et réveillent les personnes atteintes. Elles s’accompagnent la plupart du temps de raideurs matinales qui nécessitent un temps d’échauffement (dérouillage matinal).

En général, au niveau de la colonne vertébrale, l’inflammation touche initialement les vertèbres du bas et du milieu du dos, puis peut se propager et atteindre le haut du dos et les vertèbres cervicales. Elle est à l’origine de douleurs rachidiennes.

Les articulations sacro-iliaques, quant à elles, constituent la zone où le sacrum (os qui réunit la colonne vertébrale et le bassin) s’articule avec les deux os iliaques (principaux os de la hanche). Une inflammation peut se déclarer au niveau de ces articulations, d’un seul ou des deux côtés, ou même être "à bascule" (c’est-à-dire qui alterne d’un côté puis de l’autre).

La spondylarthrite ankylosante peut aussi concerner les articulations entre le sternum (os plat situé à l’avant et au milieu de la cage thoracique) et les clavicules et celles situées entre le sternum et les côtes, mais aussi des articulations périphériques, comme les hanches, les genoux et les épaules.

Les enthèses du talon, au niveau du tendon d’Achille ou de la plante du pied peuvent également être inflammées (cela provoque alors des douleurs appelées talalgies). C’est le cas aussi d’un doigt ou d’un orteil, qui peut devenir gonflé et douloureux (on dit qu’il est "en saucisse" et on parle de dactylite).

Plus rarement, d’autres parties du corps peuvent être touchées :

• l’inflammation atteint la partie antérieure de l'œil (uvéite antérieure) chez 25% des patients : l’œil devient rouge et douloureux et on observe une baisse de l'acuité visuelle et une photophobie (sensibilité accrue à la lumière) ;
• l’atteinte de la peau sous la forme d’un psoriasis se déclare chez 15 à 20 % des patients ;
• les intestins peuvent également être touchés, se traduisant le plus souvent par des douleurs et des diarrhées.

Il existerait un lien entre les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), comprenant la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique (RCH), et la spondylarthrite ankylosante. Un type de bactérie, Escherichia coli, pourrait être impliqué.

Dans les formes les plus sévères de la maladie, on peut observer certaines déformations, comme notamment la soudure de la colonne vertébrale en un seul bloc conduisant à une véritable ankylose.

Causes et facteurs de risque de la spondylarthrite ankylosante

Les causes de la spondylarthrite ankylosante sont encore inconnues mais certains facteurs génétiques et environnementaux semblent être impliqués dans le développement de la maladie.

Il existe en effet un terrain génétique : 80 à 90% des patients atteints de spondylarthrite ankylosante sont porteurs du gène HLA B27 (Human Leucocyte Antigene). Ce gène est présent classiquement chez 7 à 8 % des Français et il faut noter que l’on peut porter ce gène et ne jamais présenter la maladie, ou à l’inverse, avoir la maladie sans posséder ce gène.

Des facteurs environnementaux comme le tabagisme ou une perturbation de la flore intestinale (altération du microbiote ou dysbiose) pourraient également être à l’origine du développement de la maladie.

Diagnostic de la spondylarthrite ankylosante

Le diagnostic précoce de la spondylarthrite ankylosante permet de mettre en place une prise en charge rapide et efficace, et ainsi d’atténuer les symptômes inflammatoires et éviter les complications. 

Il repose essentiellement sur l’interrogatoire du patient et un examen clinique dont les objectifs sont de localiser précisément les zones douloureuses et déterminer les examens à réaliser ensuite. Il est effectué par un médecin traitant, qui demandera ensuite l’avis d’un rhumatologue.

Pour cela, les médecins disposent de critères cliniques afin de diagnostiquer la SPA :

• les critères d'Amor dont un total de 6 points permet le diagnostic.

Ils évaluent la présence de certains symptômes comme :

• les douleurs nocturnes et la raideur matinale ;
• une arthrite asymétrique ;
• une douleur fessière ;
• le gonflement d’un doigt ou d’un orteil ("en saucisse") ;
• une talalgie (douleur au talon) ou tout autre enthésopathie (maladie touchant les insertions des tendons, ligaments et capsules sur les os)
• une iritis (inflammation de l’iris) ;
• une urétrite (inflammation de l’urètre), une cervicite inflammation du col de l’utérus) ou une balanite (inflammation du gland) ;
• une diarrhée ;
• un psoriasis ;
• une entérocolopathie chronique (inflammation du gros intestin ou de l'intestin grêle) ;
• une sacro-iliite (inflammation de l'articulation sacro-iliaque).

La classification d’Amor prend également en compte la présence de l'antigène HLA B27 et/ou d'antécédents familiaux de SPA, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d'entéro-colopathies chroniques. Il vérifie également si une amélioration en 48 heures des douleurs après la prise AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) est observée.

Plus récemment les critères européens de l'ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) permettent de classer une spondylarthrite dans la forme axiale ou périphérique.

Une SPA est dite axiale si :

• le patient souffre de lombalgiedepuis plus 3 mois ;
• l’âge de début de la SPA est inférieur 45 ans ;
• la localisation de l’inflammation est sacro-iliaque à
• l'imagerie et le patient présente plus d’1 signe de SPA, ou le gène HLA-B27 est présent et il est associé à la présence de plus de 2 autres signes de SPA.

Les signes de SPA pris en compte par l’ASAS sont alors une douleur rachidienne de type inflammatoire, une arthrite, une enthésite (atteinte inflammatoire d'un tendon, d’un ligament ou d’une capsule), une atteinte inflammatoire des doigts, une uvéite, une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique (RCH), un psoriasis, une réponse aux AINS, des antécédents familiaux de SPA, la présence du gène HLA-B27 et une élévation de la CRP (C-Reactive Protein, une protéine de l’inflammation).

En revanche, la spondylarthrite est classée dans la forme périphérique si: 

• le patient présente uniquement des symptômes périphériques (atteintes des articulations des membres)
• il présente une arthrite, une enthésite ou une dactylite (orteil ou doigt en saucisse)
• il y a plus d’un signe de SPA de catégorie A (uvéite, psoriasis, maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique, infection récente, gène HLA-B27 positif, atteinte sacro-iliaque à l'imagerie) ou plus de deux autres signes de SPA de catégorie B (arthrite, enthésite, dactylite, douleur rachidienne de type inflammatoire, antécédents familiaux de SPA).

Par la suite, des analyses sanguines sont réalisées et permettent de rechercher les signes d’une éventuelle inflammation (CRP) et la présence d'auto-anticorps. 

Des radiographies de la colonne vertébrale et du bassin aident, quant à elles, à localiser les premières atteintes articulaires au niveau des parties douloureuses du corps.

D’autres examens complémentaires peuvent être prescrits comme une IRM et/ou un scanner des articulations sacro-iliaques et du rachis, ainsi qu’une échographie des articulations périphériques douloureuses (par exemple au niveau du talon ou de la plante du pied).

>>> À lire notre article “Le diagnostic de la spondylarthrite ankylosante raconté par les membres Carenity” <<<

Les traitements de la spondylarthrite ankylosante

Les objectifs du traitement de la spondylarthrite ankylosante sont de lutter contre la douleur liée à l'inflammation, éviter l'enraidissement, prévenir d’éventuelles complications et améliorer la qualité de vie des patients.

Sa prise en charge est globale (traitements médicamenteux et non médicamenteux) et effectuée par une équipe pluridisciplinaire (médecin généraliste, rhumatologue, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute…).

Traitement symptomatique de la douleur

Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS), sont prescrits en première intention et  diminuent les douleurs rachidiennes et articulaires périphériques. Ils améliorent la mobilité des patients. 

Il est conseillé de les utiliser en fonction de la symptomatologie (à la demande), sans dépasser les doses prescrites. En effet, les AINS présentent un risque digestif (ulcère, perforation, hémorragie) qui augmente avec la dose. Ils sont donc associés à un protecteur gastrique, comme les inhibiteurs de la pompe à proton ou IPP dont l’oméprazole (Mopral®) ou l'ésoméprazole (Inexium®). De plus, la prescription prolongée d’AINS peut aggraver une insuffisance cardiaque ou favoriser son apparition.

Les antalgiques, comme le paracétamol (Doliprane®, Efferalgan® ou Dafalgan®) ou les opiacés), sont prescrits en cas de contrôle insuffisant de la douleur, d'intolérance ou de contre-indication aux AINS. 

Les corticoïdes locaux, par infiltration directement dans l’articulation douloureuse, peuvent être envisagés pour réduire localement l'inflammation. Les corticoïdes par voie orale, comme la prednisone (Cortancyl®) ou la prednisolone (Solupred®) ne sont pas recommandés. Si leur usage est nécessaire, il doit  se faire à la dose la plus faible possible, en courte cure.

Traitement de fond

Lorsque les AINS ne sont pas suffisamment efficaces pour atténuer la douleur, le médecin prescrit un traitement de fond  pour diminuer, voire supprimer, les crises douloureuses et pour contrôler l'évolution de la spondylarthrite ankylosante. Ces traitements agissent après plusieurs semaines.

Le choix du traitement de fond dépend de la forme de la maladie :

• la sulfasalazine (Salazopyrine®), le léflunomide (Arava®) et le méthotrexate (Novatrex® ou Metoject®) peuvent être utilisés après échec du traitement symptomatique dans les formes périphériques de la maladie (atteintes des articulations des membres) ; pas d’indication pour les manifestations périphériques ou enthésitiques ;
• les biothérapies (traitements par des organismes vivants ou des substances provenant de ses organismes), comme les anti-TNF alpha, dont l’infliximab (Remicade®) et étanercept (Enbrel®), ou les inhibiteurs de l'interleukine 17A comme le secukinumab (Cosentyx®) et l'ixekizumab (Taltz®), sont indiqués dans toutes les formes de SPA, en cas d'échec des AINS (au moins 2 classes au minimum 15 jours chacune) mais seulement après un bilan préalable (exploration des fonctions rénale et hépatique notamment). Ils nécessitent une surveillance  rigoureuse avec notamment la gestion des effets indésirables infectieux, néoplasiques (prolifération de cellules cancéreuses) et allergiques. Leur prescription initiale est faite à l’hôpital, et seuls des spécialistes peuvent renouveler le traitement. 

A noter que dans les formes axiales non radiographiques et en l’absence de signes d’inflammation biologique ou en IRM, ce traitement n’est pas indiqué :

• Pour les formes périphériques, les biomédicaments tels que les anti TNF, anti IL17 ou anti IL 23, doivent être envisagés en cas de maladie active après un traitement de fond conventionnel de type MTX (méthotrexate);
• En cas d’inefficacité ou d’intolérance, un deuxième biomédicament peut être envisagé;
• En cas de rémission ou de faible activité maintenue au moins 6 mois sous biomédicament, celui-ci peut être espacé progressivement ou diminuer les doses.

>>> À lire notre article “Les biothérapies, spécial maladies inflammatoires” <<<

La chirurgie

Elle est indiquée dans les formes très invalidantes de SPA, lorsqu’une grosse articulation est sévèrement atteinte et que l’on observe d’importantes déformations. 

Elle peut par exemple consister en la mise en place d’une prothèse de hanche lorsque l'articulation coxo-fémorale (qui permet de joindre la cuisse au bassin) est lésée.

Traitement non médicamenteux

Il est indissociable du traitement médicamenteux et permet de lutter contre les douleurs, d’éviter l’enraidissement de la colonne vertébrale et des articulations atteintes et permet d’accompagner la réadaptation socioprofessionnelle des patients. 

Il s’adresse à tous les patients atteints de SPA, dès le début de la maladie. Il comprend des exercices de gymnastique réguliers (techniques de renforcement musculaire et d’assouplissement), la rééducation (kinésithérapie individuelle ou de groupe), la thérapie comportementale et l’ergothérapie avec des conseils de postures et de gestes à adopter pour lutter contre la douleur. 

L'information et l'éducation thérapeutique du patient font également partie de cette prise en charge.

Vivre avec la spondylarthrite ankylosante

Suivi de la maladie et de ses traitements

Le suivi de la spondylarthrite ankylosante permet au médecin d’évaluer l’activité de la maladie ainsi que de contrôler l’efficacité et l'apparition d’éventuels effets indésirables des traitements.

Il est important de respecter le rythme des consultations et des examens programmés par le médecin traitant et/ou le rhumatologue. En général, et sauf urgence, le rythme recommandé de consultation chez le médecin rhumatologue est d’1 à 2 fois par an.

Certains traitements de fond, comme les biothérapies (anti-TNF alpha), nécessitent cependant une surveillance médicale plus étroite, en raison du risque d’infection accru. Il faut consulter rapidement en cas d’apparition d’une fièvre supérieure à 38 °C ou de tout autre signe d’infection.

Le méthotrexate nécessite également une surveillance biologique régulière:

• hématologique (numération de la formule sanguine ou NFS, plaquettes) : surveillance tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois, puis mensuelle ;
• rénale (urée, créatinine) : mensuelle ;
• hépatique (albumine, transaminases, bilirubine) : mensuelle.

Une supplémentation en acide folique ≥ 5 mg / semaine est recommandée à distance de la prise du méthotrexate afin de diminuer la toxicité gastro-intestinale et hépatique de ce traitement, sans diminution significative de son efficacité. 

En cas de douleur ou de rougeur de l'œil, ou encore de sensibilité à la lumière, il est nécessaire de consulter un ophtalmologiste en urgence. Il vérifiera s’il s’agit d’une uvéite (inflammation de l’uvée de l'œil).

Des douleurs à l'estomac peuvent également révéler une intolérance au traitement (en particulier si des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits).

Éducation thérapeutique du patient

 L’éducation thérapeutique du patient, effectuée par le médecin traitant, le rhumatologue ou d’autres professionnels de santé, permet de contribuer à l’amélioration ou au maintien de l’état de santé, de mieux connaître et comprendre la maladie et les bénéfices des traitements médicamenteux et non médicamenteux. 

Elle permet aussi d’acquérir les bons gestes pour protéger et soulager les articulations, d’apprendre à surveiller l’évolution de la maladie, à en reconnaître les signes d’aggravation et acquérir le réflexe de consulter rapidement, afin de prévenir les complications évitables. Elle permet ainsi une meilleure prise en charge de soi-même (plus d’autonomie) et permet aussi de sensibiliser l’entourage aux contraintes de la maladie, des traitements et les répercussions qui en découlent. Une formation à l'auto-injection peut également être intéressante pour certains traitements de fond administrés en sous-cutané (SC) comme le méthotrexate (Metoject®) ou certaines biothérapies (Enbrel® et Humira®).

Participer activement à tous les soins non médicamenteux proposés (exercices musculaires, appareillages, hygiène de vie...) et appliquer au quotidien les bons gestes pour soulager et protéger les articulations enseignés par le kinésithérapeute, l’ergothérapeute ou le médecin traitant, permettent une bonne prise en charge de la maladie et d’éviter l’apparition de poussées douloureuses.

Enfin, il faut consulter en urgence en cas d'effets indésirables liés à un traitement ou lors de l’apparition d’une nouvelle crise douloureuse.

Règles hygiéno-diététiques

L’arrêt du tabac est fondamental lorsque l’on est atteint de spondylarthrite ankylosante car il a un effet négatif sur l’évolution de la maladie et augmente la fréquence des poussées douloureuses.

Il n’y pas d’aliment spécifiquement recommandé dans la SPA mais une alimentation équilibrée est nécessaire : riche en protéines (viandes, poissons, œufs), pauvre en sel (notamment si des corticoïdes sont prescrits), en sucres et en graisses. En effet, elle permet de réduire le risque cardiovasculaire (plus élevé en cas de maladie inflammatoire).

Une alimentation riche en calcium et une supplémentation en vitamines D sont également recommandées pour prévenir la déminéralisation osseuse (ostéoporose) plus fréquente lors des maladies inflammatoires.

Enfin, il est important de surveiller son poids pour éviter une surcharge pondérale néfaste pour les articulations et la colonne vertébrale. 

On peut également proposer des probiotiques (bonnes bactéries) et des prébiotiques (fibres solubles pour nourrir les bonnes bactéries), à prendre à distance des repas et évitant les boissons chaudes, peuvent être proposées pour améliorer l’équilibre de la flore intestinale (microbiote).

De plus, la pratique d’une activité physique est vivement conseillée et doit être adaptée à l’âge et à ses capacités. La natation notamment contribue à prévenir l’enraidissement et les déformations en mobilisant en douceur les articulations.

Spondylarthrite ankylosante et vie professionnelle

Lorsque l’on est atteint de spondylarthrite ankylosante, il est important de ne pas trop mobiliser la colonne vertébrale. Effectuer des efforts physiques prolongés ou le port de charge lourde sont aussi à éviter.

Lors d’un arrêt de travail consécutif à une crise douloureuse, la visite du médecin du travail peut permettre d'évaluer l’aptitude au poste de travail et de proposer, si nécessaire, des mesures adaptées comme l’aménagement du poste de travail ou le reclassement professionnel.

Après plus de 30 jours d’absence, une visite de reprise auprès du médecin du travail est obligatoire dans un délai de huit jours.

Spondylarthrite ankylosante et grossesse

La spondylarthrite ankylosante n’a pas d’impact sur le déroulement de la grossesse. Toutefois, certains de ses traitements (méthotrexate, léflunomide…) sont contre-indiqués chez les femmes enceintes car ils peuvent être toxiques et entraîner des malformations chez le fœtus (effet tératogène). 

Lorsque l’on souhaite avoir un enfant et que l’on est atteinte de spondylarthrite ankylosante, il est donc impératif de prendre rendez-vous avec le médecin traitant afin de programmer la grossesse. Les traitements toxiques pour le bébé doivent être arrêtés et éventuellement remplacés par des traitements compatibles avec la grossesse.

Les effets de la SPA sur la grossesse sont variables : une stabilisation de la maladie, une amélioration ou l’apparition de nouvelles poussées peuvent être observés.

En conclusion, la spondylarthrite ankylosante est une maladie rhumatismale inflammatoire relativement fréquente qui atteint principalement la colonne vertébrale et le bassin. Elle se déclare chez des sujets jeunes et peut avoir de réels impacts sur la qualité de vie des patients. Une prise en charge pluridisciplinaire (médecin traitant, rhumatologue, kinésithérapeute, ergothérapeute…) non médicamenteuse et médicamenteuse est donc nécessaire et permet de contrôler l’évolution de la maladie dans l’objectif d’obtenir la rémission ou la faible activité de la maladie et d’éviter la survenue de poussées douloureuses.

Sources :

Société Francçais de rhumatologie

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/spondylarthrite-ankylosante/definition-facteurs-favorisants

https://www.vidal.fr/recommandations/1777/spondylarthrite_ankylosante/la_maladie/

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/spondyloarthrites

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-03/ald_27_gp_spondylarthrite_web.pdf

https://public.larhumatologie.fr/grandes-maladies/spondyloarthrite

https://www.rhumatismes.net/index.php?p=7&id_bro=13&rub=les100q

https://arthrite.ca/a-propos-de-l-arthrite/les-types-d-arthrite-de-a-a-z/types/spondylarthrite-ankylosante

https://www.ligues-rhumatisme.ch/rhumatismes-de-a-a-z/maladie-de-bechterew

Publié le 1 déc. 2020