Opérations du cancer de l'ovaire : un scandale français

Dans de nombreux pays, la chirurgie du cancer de l'ovaire a été réservée à des centres spécialisés. Pas en France, aux dépens des malades. Agnès Buzyn veut y remédier. Il était temps.

Le sujet est passé presque inaperçu dimanche lors de l'intervention d'Agnès Buzyn devant le grand jury RTL-Le Monde. Pourtant, l'air de rien, c'est une petite bombe qu'a lâchée la ministre de la Santé. Interrogée sur l'opportunité de fermer certains services de chirurgie, elle a rappelé que "quand on ne fait pas beaucoup certains actes chirurgicaux, on les fait mal". 

Elle a notamment cité le cas de la chirurgie du cancer de l'ovaire. "Une activité qui devrait être soumise à un seuil", a-t-elle précisé. Une formule technocratique pour dire, en clair, qu'il faudrait interdire à certains services hospitaliers trop peu actifs dans ce domaine de continuer à prendre en charge des patientes.  

Des chances de survie gravement compromises

Il était temps qu'un ministre de la Santé se saisisse enfin de ce dossier. Car la situation de la France en la matière est aujourd'hui scandaleuse, pour ce type de cancer mais aussi pour d'autres, comme L'Express le révélait déjà voilà un peu plus d'un an. 

Or, depuis, rien n'a changé: selon les derniers chiffres disponibles, la majorité des 6000 patientes opérées l'an dernier d'une tumeur à l'ovaire l'ont encore été dans des centres trop peu spécialisés. Le problème? Il est très simple: cela compromet gravement leurs chances de survie. Dramatique, d'autant que ce constat est connu des autorités sanitaires et des experts médicaux depuis plus de dix ans, mais que les réformes nécessaires pour y remédier n'ont - jusqu'ici en tout cas - jamais été faites.  

Si plusieurs spécialités de chirurgie cancérologique sont concernées, celle du cancer de l'ovaire est un exemple particulièrement parlant de la nécessité de regrouper certaines opérations dans des centres spécialisés. Il s'agit en effet d'une chirurgie très complexe, car les tumeurs de l'ovaire se développent souvent en toute discrétion, sans causer de symptômes particuliers, et sont donc généralement découvertes au stade métastatique. 

"Dans ce cas, la tumeur a essaimé un peu partout dans la cavité abdominale. Le chirurgien doit alors être capable d'aller enlever pendant la même opération l'ovaire, mais aussi tout ou partie d'autres organes pouvant être atteints. C'est une opération très lourde, qui nécessite d'être très bien formé et de pratiquer beaucoup", souligne le Dr Jacques Meurette, chirurgien gynécologue et ancien vice-président du Syndicat des médecins libéraux, qui alerte depuis des années sur le sujet avec quelques autres collègues - en vain jusqu'ici.  

62% des patientes opérées dans des centres non spécialisés

A quel niveau le seuil devrait-il être fixé ? La société européenne de gynécologie oncologique (qui regroupe les experts de cette spécialité) recommande un volume minimal annuel de 20 opérations par établissement et de 10 par chirurgien. En France, on en est très loin: d'après les dernières données de l'Assurance-maladie, 62% des patientes ont été opérées dans des établissements réalisant moins de 20 interventions de ce type chaque année. Dont 35% dans des centres n'en faisant même pas 10 par an! Au total, sur les 568 hôpitaux publics ou cliniques privées qui continuent à prendre en charge des femmes atteintes de cancers de l'ovaire, seuls 37 atteignent ou dépassent le volume recommandé par les experts européens. 

En cas de pratique insuffisante, le risque est beaucoup plus grand que le chirurgien, s'il est trop peu expérimenté, ne parvienne pas à retirer tous les tissus cancéreux, avec l'assurance d'une récidive rapide. "Ou pire, que des femmes prises en charge dans ces centres trop peu spécialisés soient déclarées 'inopérables' par les équipes en place, faute de l'expertise nécessaire pour réaliser ce type d'opération", déplore un bon connaisseur du sujet.  

Les exemples étrangers montrent pourtant que les malades auraient tout à gagner à un regroupement des opérations sur un nombre plus réduit d'hôpitaux. Au Danemark, le nombre de centres autorisés à pratiquer la chirurgie du cancer de l'ovaire est passé de 22 établissements en 2005 à cinq aujourd'hui. Avec une nette amélioration de la survie des patientes, passée de 45% à 68% des malades encore en vie au bout d'un an pour les stades les plus avancés de la maladie. En Allemagne, au Royaume-Uni, en Norvège, ou encore en Suède, la centralisation des opérations sur un nombre réduit d'hôpitaux a donné les mêmes résultats.  

Une réglementation trop laxiste et peu respectée

En France, le sujet est sur la table depuis longtemps. Depuis 2007, un volume minimal d'opération doit être réalisé pour qu'un établissement puisse maintenir certaines spécialités. Mais cette réforme avait été très difficile à faire passer auprès du corps médical et les autorités de l'époque avaient renoncé à être trop restrictives. "En gynécologie par exemple, ce plancher est de 20 opérations par an, mais cela regroupe plusieurs interventions très différentes: cancer de l'ovaire, mais aussi de l'utérus, des trompes, de l'endomètre, etc." regrette un expert. Un dispositif qui ne permet donc pas de garantir la qualité des soins. Sans compter que ces seuils, déjà larges, ne sont même pas toujours respectés. 

Il faudrait donc aller plus loin. "En instaurant un plancher à 10 opérations minimum, on passerait déjà de 568 établissements à 116. Mécaniquement, l'activité augmenterait dans ces structures. Ce serait déjà une première amélioration", plaide Jacques Meurette. 

En réalité, l'Inca et la direction générale de l'offre de soins du ministère de la Santé planchent déjà sur ce sujet depuis plusieurs mois, avec pour objectif d'aboutir au plus tard pour 2019. Et pour cause: la question avait été inscrite dans le dernier plan cancer 2014-2019. Mais les résistances sont fortes, car les enjeux pour les chirurgiens comme pour les directions des hôpitaux concernés sont importants. 

"Pour qu'une telle réforme puisse réussir, il faudra aussi que le tarif payé par la Sécurité sociale aux établissements ou aux chirurgiens soit réévalué, car cet acte, long et coûteux, est aujourd'hui trop peu valorisé. Et il faudra prendre garde à ne pas augmenter les délais d'accès au traitement, très délétères dans cette pathologie", avertit pour sa part Bertrand de Rochambeau, le président du syndicat des gynécologues et des obstétriciens de France. Une chose est sûre: une volonté politique forte sera nécessaire pour faire aboutir cette réforme.

Source : L'Express

Et vous, où avez-vous été opérée ? Ou bien, où comptez-vous être opérée ? Connaissez-vous le volume minimal d'opérations réalisées par votre établissement de santé ?