Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) : tout savoir

Qu’est-ce que la BPCO ?

Définition

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (ou BPCO) est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (en particulier des bronches). Elle entraîne une obstruction permanente et progressive des voies respiratoires, à l’origine de difficultés respiratoires et s’associe à une destruction du parenchyme pulmonaire appelée emphysème. 

Elle est principalement due au tabagisme (actif ou passif) et évolue en plusieurs étapes. Elle débute par une bronchite chronique simple, qui se transforme en bronchite chronique obstructive et qui se termine par un emphysème (c’est-à-dire la destruction de la paroi des alvéoles pulmonaires). 

On observe alors une perturbation des échanges gazeux, qui entraîne une atteinte des muscles respiratoires associée à une insuffisance respiratoire, une hypertension artérielle pulmonaire, ainsi que des effets systémiques (à l’échelle de l’organisme) comme l’ostéoporose et la dépression.

Il existe différents stades de BPCO, classés par la HAS (Haute Autorité de Santé) selon le degré de sévérité de la maladie:

• Stade 1 : léger, VEMS/CV* < 70 % et VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite**
• Stade 2 : modéré, VEMS/CV < 70 % et 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite
• Stade 3 : sévère, VEMS/CV < 70 % et 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite
• Stade 4 : très sévère, VEMS/CV < 70 % et VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique (IRC).
• La capacité vitale (CV) et le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) sont mesurés par spirométrie (test de mesure de la respiration).
  ** Elle prend en compte l’âge, le sexe, la taille et l’origine ethnique.

La BPCO est-elle fréquente ?

La BPCO est une pathologie fréquente, bien que souvent sous-diagnostiquée. D’après l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), 251 millions de personnes étaient atteintes de BPCO en 2016 et elle pourrait devenir la troisième cause de décès dans le monde en 2030.

En France, elle concerne 7,5 % de la population de plus de 40 ans, soit environ 3,5 millions de personnes en 2010 (mais ces chiffres sont probablement sous-estimés en raison d’un retard de diagnostic). 

Historiquement, la BPCO touchait plus fréquemment les hommes que les femmes, mais cette pathologie concerne aujourd’hui quasiment autant d’hommes que de femmes. Cela s’explique principalement par une augmentation du tabagisme féminin.

Sa mortalité est importante (estimée à environ 20 000 décès par an).

Symptômes et complications de la BPCO

La BPCO est une pathologie qui se développe lentement et évolue de façon insidieuse. Ainsi, elle est souvent sous-estimée. Ses principaux symptômes sont une toux, des expectorations fréquentes (crachats avec mucus) et une dyspnée (difficultés à respirer) plus ou moins importante selon le stade de la maladie. Ces symptômes se manifestent généralement autour de l’âge de 40-50 ans.

Selon l’échelle MMRC (Modified Medical Research Council), on observe 5 stades :

• stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (montée 2 étages) ;
• stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente ;
• stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ;
• stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat ;
• stade 4 : dyspnée au moindre effort.

Ces différentes phases de l’évolution de la maladie peuvent être entrecoupées de périodes d'exacerbations : c’est-à-dire d’aggravation de la toux, des expectorations et en particulier de la dyspnée. Elles peuvent nécessiter des soins médicaux d’urgences voire une hospitalisation et peuvent conduire au décès (surinfection, décompensation respiratoire, etc).

Par ailleurs, le patient atteint de BPCO présente très souvent de nombreuses comorbidités (c’est-à-dire des pathologies associées à la maladie principale). Elles peuvent être aussi bien de nature cardiaque (ex: hypertension artérielle), métabolique (ex: dénutrition ou perte de poids), musculaire (ex: faiblesse des muscles périphériques), squelettique (ex: ostéoporose) et neurologique (ex : anxiété, dépression). Ces comorbidités seraient associées à l’ensemble des évènements inflammatoires entraînés par la BPCO : on parle de stress oxydatif (agression des cellules de l’organisme par des molécules oxydantes). 

Causes et facteurs de risque de la BPCO

Le tabac (exposition active ou passive, comprenant le tabagisme passif in utero) constitue le premier facteur de risque et serait à l’origine de 80% des cas de BPCO.

D’autres facteurs de risque entrent également en jeu surtout dans le déclenchement et l’aggravation des symptômes :

• la pollution de l’air intérieure, avec par exemple l’utilisation de combustibles pour la cuisine et le chauffage (monoxyde de carbone ou CO), mais aussi la présence de moisissures;
• la pollution de l’air atmosphérique extérieure (monoxyde de carbone, composés organiques volatils, ozone, dioxyde d’azote, particules fines…)
• des expositions professionnelles à des poussières (silice, charbon) et des produits chimiques (vapeurs, produits irritants et fumées);
• des infections fréquentes des voies respiratoires inférieures au cours de l’enfance (bronchite, bronchiolite, grippe et pneumonie);
• la consommation de substances inhalées tel que le cannabis.

Diagnostic de la BPCO

Le diagnostic d’une BPCO peut être évoqué chez un fumeur si :

• l’un des signes suivants est présent : toux et expectoration quotidienne, (> 2-3 mois par an), dyspnée persistante progressive, apparaissant ou s’aggravant à l’effort ou après une bronchite ;
• la personne est exposée (sur son lieu de travail ou à son domicile) à des toxiques ou des irritants dont le tabac
• le  volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) du patient est diminué.

Le diagnostic se base alors sur l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR). Celle-ci est réalisée à l’aide d’un spiromètre : il s’agit d’un appareil électronique muni d’un embout buccal dans lequel le patient souffle. Cette méthode permet d’évaluer les volumes respiratoires mobilisables d’un individu et mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif quasi irréversible dans le cas d’une BPCO.

On note alors :

• une diminution du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde): il a une valeur pronostique et permet d’estimer le stade d’évolution de la maladie ;
• un indice de Tiffeneau égal au rapport du VEMS sur la Capacité Vitale (CV)* en pourcentage (VEMS/CV) < 70%

* La Capacité Vitale (CV) correspond à la quantité maximale d'air qu'une personne peut expulser des poumons après une inspiration maximale.

L’EFR est complété par une pléthysmographie qui permet de mesurer les volumes d’air non mobilisables dans les poumons. Du fait de l’emphysème il y a un piégeage de l’air qui induit une distension pulmonaire (augmentation de la capacité pulmonaire totale).
Une radiographie thoracique doit être réalisée : elle montre souvent une distension thoracique et une raréfaction de la trame vasculaire qui signe l’emphysème. Elle permet également la recherche des pathologies fréquentes chez le fumeur ; cancer broncho-pulmonaire ou anomalie cardiaque.

Vous pensez avoir les symptômes de la BPCO ? La Haute Autorité de Santé a développé un auto-questionnaire de dépistage !

Les traitements de la BPCO

Les objectifs du traitement de la BPCO sont de prévenir la progression de la maladie. Ils permettent aussi de soulager les symptômes, améliorent la tolérance à l’effort et la qualité de vie, et permettent de prévenir et traiter les complications et les exacerbations. Ils favorisent ainsi la diminution de la mortalité causée par la BPCO.

Mesures préventives communes à tous les stades de la maladie

La première étape dans le traitement de la BPCO consiste en la réduction ou l’arrêt des facteurs de risque. Le sevrage tabagique est primordial et doit être entrepris le plus tôt possible (il s’agit du principal traitement du déclin du VEMS).

L’évaluation de sa dépendance au tabac peut être évaluée par le questionnaire de Fageström. Des traitements pharmacologiques sont également disponibles : les substituts nicotiniques ont de nombreuses formes galéniques différentes (comprimés, gommes, pastilles, patchs, inhalateurs, sprays nasal…) et sont remboursés par la sécurité sociale. Si des facteurs anxio-dépressifs et des comportements addictifs sont associés à la consommation de tabac, la prise de médicaments tels que la varénicline (Champix®) ou le bupropion (Zyban®) peut être envisagée. Avoir recours à des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ou l’hypnose est également une option. Enfin, un accompagnement psychologique peut s’avérer très utile pour aider à l’arrêt du tabac.

Par ailleurs, il est important de prévenir l’apparition d’épisodes infectieux. Pour cela, il faut notamment se nettoyer les mains régulièrement et soigneusement, avoir un bon état bucco-dentaire, faire des lavages des fosses nasales ou encore nettoyer et décontaminer régulièrement son environnement et ses équipements. La vaccination antigrippale est recommandée tous les ans et la vaccination anti-pneumococcique tous les 5 ans.

Prévenir l’exposition aux polluants, toxiques et irritants professionnels ou non (silice, poussières de charbon, poussières végétales, moisissures…) fait également partie des mesures préventives communes à tous les stades de la maladie. Il est possible pour cela de demander l’avis du médecin du travail. Il est également important d’aérer régulièrement son intérieur (notamment après l'utilisation de produits chimiques lors du nettoyage…).

Traitement symptomatique de la BPCO

En complément de ces mesures préventives, un traitement médicamenteux des symptômes est prescrit. Il diffère selon le stade de la maladie et on préconise en général :

• l’inhalation à la demande d’un bronchodilatateur de courte durée d'action*à la demande, à n’importe quel stade de la maladie ;
• l’inhalation 2 fois par jour d’un bronchodilatateur de longue durée d’action**, à partir du stade 2 (modéré) jusqu’au stade 4 (très sévère) ;
• l’inhalation 2 fois par jour d’une association fixe de corticoïdes avec un bronchodilatateur de longue durée d’action***, à partir du stade 3 (sévère) jusqu’au stade 4 (très sévère).

Enfin, l’oxygénothérapie de longue durée est à envisager si stade 4 (très sévère) et s’il y a  une insuffisance respiratoire chronique (IRC).

On peut noter qu’il existe également des β2-agonistes (qui provoquent une dilatation des bronches) de très longue durée d’action, comme l'indacatérol (Onbrez®) et l’olodaterol (Striverdi®), et des anticholinergiques, comme le glycopyrronium (Seebri®), l’umeclidinium (Incruse®) et le tiotropium (Spiriva®) de très longue durée d’action. Ils sont à administrer 1 fois par jour.

Un β2-agoniste peut aussi être associé à un anticholinergique : de courte durée d’action comme l’ipratropium associé au fénotérol (Bronchodual®), ou de très longue durée d’action comme l’umeclidinium associé au vilanterol (Anoro®), le glycopyrronium associé à l’indacatérol (Ultibro®) et le tiotropium associé à l’olodaterol (Spiolto®).

Enfin, il existe également une association β2-agoniste et corticoïde de très longue durée d’action, comme le vilanterol associé au fluticasone (Relvar®) à utiliser 1 fois par jour.

Par ailleurs, la réhabilitation respiratoire a pour objectifs de réduire la dyspnée, diminuer le handicap, accroître l’autonomie et améliorer la qualité de vie. Elle se compose d’un réentraînement à l’effort par des exercices ventilatoires et musculaires (bicyclette ergométrique, tapis roulant ou rameur) et d’une kinésithérapie respiratoire qui permet un drainage bronchique. Elle peut avoir lieu en milieu hospitalier, dans des centres spécialisés ou à domicile.

Dans les cas très sévères de la maladie (pression partielle artérielle en oxygène PaO2 ≤ 55 mmHg ou PaO2 ≤ 60 mmHg associée à une insuffisance cardiaque droite, une hypertension artérielle pulmonaire, une augmentation du nombre de globules rouges ou polyglobulie, ou encore une diminution de la saturation en oxygène la nuit appelée désaturation nocturne), une oxygénothérapie de longue durée (> 3 mois) à raison d’au moins 15h/j peut être envisagée. Elle permet d’améliorer la qualité de vie du patient et de diminuer le nombre d’exacerbations mais ne modifie pas le pronostic de la BPCO. Elle consiste à faire respirer au patient un mélange gazeux plus riche en oxygène (O2) que l’air ambiant. Le but est de maintenir :

• une PaO2 > 60 mmHg. Les valeurs normales sont comprises entre 80 et 100 mmHg) ;
• une saturation en oxygène de l’hémoglobine (protéine des globules rouges qui fixe l’oxygène ou O2) du sang artériel SaO2 ≥ 90 %. La valeur normale est > 95%.

Les mucolytiques (également appelés fluidifiants bronchiques ou expectorants) ne doivent pas être utilisés. En effet, ces médicaments augmentent le volume des sécrétions bronchiques (mucus) et peuvent majorer l’obstruction des bronches si le patient présente des difficultés à expectorer.
De même, les antitussifs (contre la toux) n’ont pas d’indication dans la BPCO car il faut au contraire respecter la toux et l’utiliser par les techniques de kinésithérapie pour drainer l'hypersécrétion bronchique.

Prise en charge des exacerbations de la BPCO

L’exacerbation de BPCO correspond à une aggravation des symptômes amenant le malade à consulter en urgence. Elle est le plus souvent en rapport avec une infection des voies aériennes.

En l’absence de critères aggravants (dyspnée de repos, cyanose, troubles de la conscience…), la prise en charge est ambulatoire (prise en charge sans hospitalisation, de quelques heures) avec recours au médecin traitant ou au pneumologue, puis le traitement est adapté (avec majoration si nécessaire du traitement bronchodilatateur).
Il peut y avoir recours à une antibiothérapie et à une kinésithérapie de drainage bronchique. 

En cas de signes de gravité (avec VEMS < 30% et pression partielle en oxygène ou PaO2 < 60 mmHg) ou d’aggravation secondaire, la prise en charge doit se faire en urgence à l’hôpital. 

Une oxygénothérapie pour avoir une saturation en oxygène ou SaO2 > 90 %, un traitement médicamenteux par antibiothérapie de 7 à 14 jours, bronchodilatateurs en nébulisation ou brumisation et une kinésithérapie de drainage bronchique sont mis en place. Les corticoïdes ne sont pas systématiques.

Vivre avec une BPCO

Suivi de la maladie

La surveillance clinique, le rythme et l’organisation du suivi entre médecin généraliste, pneumologue et autres professionnels de santé dépendent du stade de la maladie et des comorbidités associées (dénutrition, anxiété, dépression, maladie cardiovasculaire…).

Aux stades 1 et 2, le médecin généraliste est à consulter 1 à 2 fois par an et l’avis du pneumologue peut être demandé si besoin.

Pour le stade 3, le médecin généraliste est à consulter tous les 3 mois et le pneumologue 1 fois par an. Pour le stade 4 une visite chez le médecin généraliste mensuelle et chez le pneumologue tous les 6 mois sont recommandées. Bien entendu, ces visites sont à adapter selon les besoins.

Une évaluation clinique est nécessaire à tous les stades de la maladie (tabagisme, expositions à des toxiques, tolérance et observance des traitements, techniques d’utilisation des dispositifs d’inhalation...). Le recours à d’autres intervenants (kinésithérapeute, cardiologue, psychologue, nutritionniste...) peut s’avérer utile. Si le patient n’a pas arrêté de fumer, il est conseillé de consulter un tabacologue ou se rendre dans un centre de tabacologie.

A partir du stade 2, un suivi du programme de réhabilitation respiratoire est mis en place. 

A partir des stade 3 et 4, le besoin d’une oxygénothérapie de longue durée (OLD) et/ou d’une ventilation non invasive (VNI) est évalué.

Au final, une évaluation globale est réalisée, avec prise en compte des besoins et des attentes des patients, estimation du score de dyspnée* et réalisation du test de marche de 6 minutes par le pneumologue ou le médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR).

*L’échelle mMRC permet d’estimer le score de dyspnée égale à :

• 0 si le patient est essoufflé seulement pour des efforts intenses ;
• 1 si le patient est essoufflé en hâtant le pas ou en montant une légère côte ;
• 2 si le patient marche sur terrain plat plus lentement que les sujets de son âge ou doit s’arrêter en marchant à son rythme sur terrain plat ;
• 3 si le patient doit s’arrêter après 100 m ou quelques minutes de marche ;
• 4 si le patient est trop essoufflé pour sortir de la maison.

Le rythme des exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) sera adapté à l’état de santé du patient. Une analyse des gaz du sang doit être également effectuée si il y a une aggravation de la BPCO. A partir du stade 3, un hémogramme ou une numération de la formule sanguine (NFS), comprenant notamment l’évaluation du nombre de plaquettes, doit être effectué une fois par an pour apprécier la présence d’une polyglobulie (trop de globules rouges) ou au contraire d’une anémie (pas assez d’hémoglobine) ou d’une dénutrition.

Surveillance des traitements

Afin de suivre l’efficacité du traitement, il faut évaluer la fréquence, l’intensité et la durée des périodes d’exacerbations (majoration de la toux, des expectorations qui deviennent verdâtres et de l’essoufflement). Elles sont en grande partie d’origine infectieuses mais sont aussi liées à la pollution ou à l’insuffisance cardiaque droite.

Par ailleurs, une surveillance clinique est nécessaire afin de prévenir les différents effets indésirables des traitements inhalés :

• les β2-agonistes peuvent occasionner une tachycardie et des tremblements;
• les anticholinergiques peuvent occasionner une sécheresse buccale, une tachycardie, des palpitations et rarement des symptômes prostatiques. Ils peuvent également favoriser ou aggraver un glaucome. Il faut donc faire attention aux projections dans l’oeil et se laver les mains après utilisation du médicament;
• les corticoïdes inhalés peuvent être à l’origine d’une candidose oropharyngée et d’une voix rauque : il est important de se rincer la bouche après utilisation;
• l’oxygénothérapie peut occasionner une sécheresse nasale, buccale et oculaire : l’utilisation d’un humidificateur est préconisée. Par ailleurs, ce dispositif est très facilement inflammable : il est donc interdit de fumer ou d’être à proximité de flammes (cheminée par exemple). Il faut également bien vérifier l’étanchéité du masque et éviter l’application de pommade ou crème sur le visage;
• enfin, les benzodiazépines (Lexomil®, Xanax®, Valium®) sont contre-indiqués avec le traitement de la BPCO car ils peuvent majorer les troubles respiratoires.

Éducation thérapeutique du patient (ETP)

L’éducation thérapeutique du patient a pour but de rendre le patient plus autonome, améliorer sa qualité de vie et diminuer l’apparition d’exacerbations. Elle fait partie intégrante de la réhabilitation respiratoire et essentielle à tous les stades de la maladie.
Elle a pour objectifs une meilleure compréhension par le patient de sa maladie et de ses traitements, et ainsi une meilleure adhésion au traitement afin de ralentir la progression de la maladie. Grâce à l’ETP, le patient connaît les effets indésirables de ses traitements mais aussi les moyens de les éviter.
Il sait reconnaître précocement les symptômes annonçant une exacerbation (augmentation de la dyspnée, de la purulence des expectorations et de la toux) et comment y remédier.
Par ailleurs, l’éducation thérapeutique permet au patient de comprendre l’importance du sevrage tabagique, de reconnaître sa dépendance et de prendre connaissance des nombreux traitements et structures d’accompagnement pour faciliter cet arrêt.
L’ETP permet de rappeler et mettre en place les mesures préventives telles que : l’exposition aux polluants et toxiques, vaccination antigrippale (annuelle) et antipneumococcique (tous les 5 ans)...
Enfin, l’éducation thérapeutique permet au patient d’acquérir les techniques d’inhalation et de désencombrement bronchique pour s’assurer de la bonne utilisation des dispositifs médicaux associés aux traitements inhalés.

Activités physiques (AP) et alimentation

Pour ralentir l'évolution de la BPCO et limiter son impact sur la qualité de vie, il est recommandé d'adopter une hygiène de vie saine.

Les mesures diététiques sont importantes afin d’éviter une perte de poids, voire une dénutrition qui pourrait aggraver la pathologie. Au contraire, un surpoids favorise les essoufflements.
Une alimentation équilibrée, riche en protéines, en fibres et en antioxydants et pauvre en graisses, en sel (notamment avec la prise de corticoïdes) et en sucre, est recommandée  et doit être adaptée à ses besoins nutritionnels. 

L’activité physique (AP) est une composante essentielle de la réadaptation respiratoire et permet de freiner l’évolution de la maladie en complément des traitements médicamenteux. Elle permet notamment de réduire la fatigue et l’anxiété et augmenter les performances musculaires et la qualité de vie du patient. Elle permet également d’améliorer les capacités cardio-vasculaires, d’augmenter l’oxygénation des muscles et la tolérance à l’effort.

Il est conseillé de prendre rendez-vous au préalable avec le médecin traitant pour déterminer l'activité physique la plus adaptée à sa situation personnelle. Une évaluation médicale initiale peut également être nécessaire, notamment pour les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire.

Il existe différents types d’activités physiques :

• activité physique d’endurance : elle réduit la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la dyspnée et la production de lactate dans le sang
• activité physique de renforcement musculaire : elle améliore la force musculaire (en particulier des membres inférieurs).

L’idéal serait de combiner ces 2 types d’activités physiques.

La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande aux patients atteints de BPCO, une activité physique d’intensité légère à modérée (marche, monter les escaliers) doit être pratiquée pendant 30 minutes de manière quotidienne. Une activité physique d'endurance d’intensité modérée (qui pourra être augmentée progressivement dans la mesure du possible) est conseillée au moins 3 à 5 jours par semaine (marche nordique, vélo elliptique), et une activité physique en renforcement musculaire d’intensité modérée 2 à 3 jours par semaine non consécutifs (poids, bandes élastiques, appareillages). Enfin, des activités physiques d'assouplissement (étirements) sont recommandées 2 à 3 jours par semaine voire quotidiennement. Naturellement, ces recommandations doivent être adaptées en fonction des capacités de chacun.

Au stade de l'insuffisance respiratoire, bien que la pratique d'un sport soit difficile, l'entretien musculaire est nécessaire. Le kinésithérapeute est chargé de cet entraînement musculaire, pouvant être associé à de la kinésithérapie respiratoire, et un minimum d'activité physique quotidienne doit être maintenu.

En conclusion, la BPCO est une maladie respiratoire chronique qui ne peut pas être guérie mais une prise en charge adaptée (diagnostic précoce, bonne hygiène de vie, éducation thérapeutique, mesures préventives et traitements médicaments) permet d’améliorer le quotidien des patients. L’arrêt du tabac est primordial pour éviter l'aggravation de la maladie

Dernière mise à jour : 04/11/2020