Stéatose hépatique non alcoolique et NASH : tout savoir

Qu’est-ce que la NASH ?

Définition

La NASH (pour non-alcoholic steatohepatitis ou stéatohépatite non alcoolique) survient lorsqu'une quantité importante de graisse s'accumule dans le foie (5 à 10% du poids de l'organe), sans que cet excès soit dû à une consommation d’alcool. Également appelée “maladie du foie gras non alcoolique” ou “maladie du soda”, elle est la forme dérivée la plus sévère de la NAFLD (pour non-alcoholic fatty liver disease ou stéatose hépatique non alcoolique). 

Le foie est un organe très important dans le corps humain, il cumule plus de 600 fonctions ! Il sert notamment de filtre à toutes les molécules qui traversent l’organisme (médicaments, alcool, alimentation…) mais il s’occupe aussi de traiter les graisses : production, transformation, transport et stockage. Ainsi le sucre est transformé en graisses par le foie pour être stocké en réserve. Et quand les cellules graisseuses présentes dans le foie dépassent les 5%, c’est la stéatose. Le foie est alors plus gros et apparaît blanc (ou brillant) à l’échographie. La graisse devient alors toxique et provoque des lésions que le corps combat avec une inflammation. Les cellules souffrent et gonflent : c’est le “ballooning”. La NASH est ainsi définie par la présence de stéatose, d'inflammation et donc de gonflement (ballooning).

Un tissu cicatriciel rigide apparaît alors sur le foie, c’est la “fibrose”. Si celle-ci s’étend à la majorité du foie, la NASH va évoluer en cirrhose (maladie du foie entraînant la perte des fonctions de l’organe et de multiples complications), en insuffisance hépatique ou en carcinome hépato-cellulaire (CHC) soit un cancer du foie. Il faut alors envisager une greffe de foie si le patient est éligible (état de santé, âge, phase de la maladie, autres maladies co-existantes, diabète, etc.).

Symptômes

Les patients présentant une NAFLD ne ressentent généralement pas de symptômes, ce qui retarde le diagnostic et peut ainsi entraîner l’évolution de la maladie en NASH. Toutefois, certains patients se plaignent de : 

• douleur modérée ou inconfort dans la partie supérieure droite de l’abdomen
• fatigue
• perte d’appétit
• gonflement des jambes
• confusion et troubles de l’élocution
• coloration jaune des yeux ou de la peau (ictère)
• accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite)

Causes et facteurs de risque

Le mode de vie des sociétés occidentales modernes est en cause dans la survenue de la NAFLD : excès et malbouffe, activité professionnelle sédentaire et absence d’activité physique. L’étude de la cohorte Constances de l’Inserm a établi à 18,2% la prévalence de la stéatose non alcoolique (NAFLD) en France en 2019, soit 7,83 millions de personnes. La NASH représenterait, elle, 2 à 3% de la population générale. 

Mais certaines pathologies ont également un rôle déterminant dans le développement d’une NASH. On considère ainsi comme facteurs de risques : 

• surpoids
• obésité
• diabète de type 2 (DT2)
• prédiabète (trouble glycémique qui se traduit par une glycémie à jeun se situant entre 1,10 g/L et 1,25 g/L (une glycémie normale à jeun est inférieure à 1,10 g/L))
• syndrome métabolique soit l’association de plusieurs troubles physiologiques et biochimiques : surpoids, DT2, taux bas de bon cholestérol, taux élevé de mauvais cholestérol, taux élevé de triglycérides, hypertension artérielle

En effet, huit patients obèses sur 10 sont concernés (79,1%) et 6 patients diabétiques sur 10 (62,4%). Outre l'obésité et le diabète, 80% des patients NASH souffrent de dyslipidémie (concentration trop élevée de triglycérides et de LDL cholestérol (mauvais cholestérol) dans le sang).

Enfin, d’autres facteurs de risque ont été établis : la consommation de sodas (plus d’une cannette par jour), l'usage du tabac (plus de 10 paquets par an) et, évidemment, la consommation d’alcool, même de façon modérée.

Diagnostic

Les analyses sanguines et examens d'imagerie médicale permettent de dépister des anomalies du foie mais pas de distinguer une NASH d’une simple stéatose hépatique. À l'heure actuelle, la seule façon d’établir un diagnostic est la ponction biopsie hépatique (PBH), c'est-à-dire que l'on prélève un échantillon du foie pour l'analyser. Etant donnés les risques et coûts de cet examen invasif, les personnes présentant certains facteurs de risques sont généralement privilégiées : âge supérieur à 45 ans, obésité, diabète de type 2 et rapport ASAT/ALAT supérieur à 1 (soit les deux types d'enzymes présentes au niveau du foie).  

Par ailleurs, des marqueurs biologiques et le fibroscan (une technique permettant de déterminer l'élasticité et la dureté du foie par vibration) sont deux approches innovantes toujours en cours d'évaluation pour confirmer le diagnostic de NASH.

Les patients NASH de Carenity ont attendu en moyenne plus de cinq ans avant d'obtenir un diagnostic ! Selon notre étude, 70% des patients auraient adapté leur alimentation et 60% se seraient mis au sport s’ils avaient appris leur maladie plus tôt et s’ils avaient eu davantage de connaissances sur cette pathologie. La majorité des patients (72%) ne connaissait pas la maladie avant leur diagnostic, et 22% ne savait pas bien ce dont il s’agissait.

>> Découvrez notre étude sur le diagnostic de la NASH raconté par les membres Carenity

A lire le témoignage d’Anna, membre de Carenity en Italie, qui a connu une
longue errance diagnostique :
“La NASH, c'était plutôt un coup de tonnerre car auparavant tous les médecins m'avaient fait comprendre que ce n’était que du surpoids et que la situation pouvait être renversée avec beaucoup d'efforts. La NASH est une inflammation chronique du foie, c'est donc une maladie qui peut avoir des conséquences graves...”

Traitements

Les options médicamenteuses 

Aucun traitement particulier à la NASH n’existe à ce jour. La prise en charge des patients consiste avant tout en une modification du style de vie (alimentation, activité physique). Quant aux médicaments prescrits, ils traitent les symptômes en ciblant l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle ou encore les dyslipidémies : 

• les statines telles qu’ATORVASTATINE pour baisser le cholestérol et les triglycérides
• les fibrates tels que FENOFIBRATE pour baisser les triglycérides
• la METFORMINE pour baisser la glycémie
• les antihypertenseurs comme le LOSARTAN
• les anti-TNFα pour réduire l’inflammation
• l’ADIPONECTINE qui a une action anti-lipogénique

Il existe également des traitements avec une cible plus précise :

• l’ARAMCHOL (Galmed) ou le VICTOZA qui ciblent la stéatose hépatique (NAFLD)
• l’ELAFIBRANOR (Genfit) qui est un nouveau traitement ciblant l’inflammation et le “ballooning hépatocellulaire”, qui espère recevoir une indication dans la NASH en 2020
• TOBIRA, GALECTINE ou encore CONATUS qui ciblent la fibrose et la cirrhose avancées

Les options non médicamenteuses 

La modification du régime alimentaire est fortement recommandée chez les patients NASH. Pour ceux présentant un surpoids ou une obésité, l’objectif est d’ailleurs de perdre de 7 à 10% du poids corporel. De façon générale, les habitudes alimentaires doivent être changées : 

• restriction des apports caloriques
• diminution de la consommation d’acides gras saturés (viande, beurre, produits laitiers…) en faveur d’acides gras mono et polyinsaturés (huiles végétales, poisson gras, oléagineux…)
• augmentation de la consommation de fibres, surtout les fibres solubles (fruits et légumes, céréales complètes…)
• consommation très limitée voire dépourvue de sodas, d’aliments ultra-transformés, d’aliments glucido-lipidiques et d’alcool (à arrêter si fibrose sévère ou cirrhose)

A noter que la consommation de café semble avoir un impact plutôt positif sur la stéatose hépatique et n’est pas à limiter (cependant il est recommandé de ne pas dépasser six tasses de café par jour). Enfin, les régimes non personnalisés et les produits amaigrissants sont déconseillés car ils présentent un faible rapport bénéfice/risque et s’accompagnent d’une reprise de poids à l’arrêt du traitement.

Il est essentiel d’être bien suivi par un spécialiste nutritionniste mais un accompagnement psychologique est également conseillé ; particulièrement si le patient présente des troubles du comportement alimentaire (addiction au sucre, au sel, boulimie, compensation d’un manque ou du stress sur la nourriture…).

Enfin, une activité physique régulière et adaptée est indispensable et complémentaire à la modification du régime alimentaire. Les patients sont encouragés à réaliser deux à quatre heures d’exercice par semaine, réparties en trois à cinq sessions. L’Organisation mondiale de la Santé recommande de pratiquer au moins 150 minutes d’activité modérée ou 75 minutes d’activité intense chaque semaine. Par exemple : marche ou jardinage pour une activité faible ; natation, course lente ou yoga pour une activité modérée ; et tennis, vélo ou course rapide pour une activité intense. Les exercices en résistance sont également efficaces. Pour lutter contre la sédentarité, il faut que ces efforts deviennent une réelle habitude pour le patient. De ce fait, il faut privilégier une activité que l'on aime.

La chirurgie

Aux stades les plus avancés de la maladie, notamment dans les cas de cirrhose décompensée et/ou de cancer, la seule option restante peut être la transplantation hépatique. Malheureusement, tous les patients ne sont pas éligibles à une greffe de foie, les listes d’attente sont longues car les organes manquent et l’intervention reste risquée. L’Agence de la biomédecine attribue les greffons selon le Score Foie du patient. Celui-ci prend en compte le type d’indication, la gravité de l’état (indicateur MELD en cas de cirrhose, score Alpha-fœtoprotéine pour les hépatocarcinomes), la durée d’attente (pour les hépatocarcinomes) et la distance entre les sites de prélèvement et de greffe. Par ailleurs, après une transplantation, un traitement immunosuppresseur est nécessaire à vie, pour prévenir un rejet tardif. Celui-ci diminue ainsi les défenses de l'organisme contre les infections et augmente les risques cardiovasculaires. Il n'est également pas toujours bien supporté par le rein. Une bonne hygiène de vie est donc indispensable.

Si la chirurgie bariatrique est considérée comme le traitement le plus radical et performant pour obtenir une perte de poids importante et durable chez les patients présentant une obésité morbide, son impact direct sur la NASH n’est pas encore avéré.

La recherche 

La recherche de nouveaux médicaments est actuellement très active dans le domaine des stéatoses hépatiques. Et cela, d'autant plus que la sédentarisation des populations augmente le nombre de cas. Parmi les médicaments potentiels, l’acide obéticholique (agoniste du Farnesoid X Receptor), elafibranor (double agoniste du Peroxisome proliferator-activated receptor PPAR alpha et du PPAR delta), le cenicriviroc (antagoniste du C-C chemokine receptor type 2 CCR2 et CCR5) et le selonsertib (inhibiteur du apoptosis signal-regulating kinase 1) sont en cours d’essais thérapeutiques internationaux.

Les données des recherches ont démontré que le mode d’action réel de l’OCA (INTERCEPT) n’est pas bien établi au sein de la communauté scientifique. Certaines études démontrent une efficacité sur le phénomène de stéatose et de fibrose mais aucun effet sur le ballooning et l’inflammation. Cependant d'autres études ne révèlent aucun effet significatif ni sur la fibrose, ni sur la NASH. L’OCA comme l’elafibranor pourrait donc se situer dans la catégorie de ceux qui ciblent la NASH mais ses faibles résultats sur le ballooning et de l’inflammation en font un cas particulier, à suivre de près.

La modulation du microbiote intestinal (les micro-organismes qui vivent dans l'intestin) à l’aide de prébiotiques, probiotiques, symbiotiques, antibiotiques, voire par la transplantation fécale sont également à l’étude.

La recherche concernant le développement d’une technique de diagnostic par biomarqueur est en cours. Cette technique changerait fortement le taux de dépistage prévisionnel de la maladie car, elle se base sur l’utilisation d’un biomarqueur qui est un indicateur de processus biologiques normal ou pathologique mesuré et évalué objectivement. Dans le cas de la NASH, la mesure s’effectuerait par une simple prise de sang.

https://www.worldgastroenterology.org/
https://www.the-nash-education-program.com/fr
https://www.observatoire-sante.fr/nash-cette-maladie-silencieuse-du-foie/
https://www.centre-hepato-biliaire.org/maladies-foie/nash.html
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/steatose-hepatique/definition-facteurs-risque
https://www.allodocteurs.fr/maladies/foie-pancreas/nash-la-maladie-du-soda-ou-maladie-du-foie-gras-humain_23401.html
http://www.ican-institute.org/wp-content/uploads/2018/06/Guide-explicatif-NASH-FR.pdf
https://www.arcat-sante.org/infos-cles/hepatites/transplantation-hepatique-premiere-partie/
http://www.soshepatites.org/
https://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/guide_score_foie_v3.pdf

Non-alcoholic fatty liver disease: an overview of prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment considerations. Preiss D, Sattar N. Clin Sci (Lond). 2008 Sep;115(5):141-50 

Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie

Publié le 23 juil. 2019