Les causes de douleurs à cette articulation sont diverses et nombreuses. Leur prise en charge doit être très précise.
« Le genou est le pivot du corps. Avec une population de plus en plus active, les traumatismes du genou sont plus fréquents, rappelle le Pr Jean-Noël Argenson, chef du service de chirurgie orthopédique du CHU de Marseille. En parallèle, le vieillissement de la population fait apparaître des cas de plus en plus nombreux d'arthrose du genou.» Il y a donc une forte augmentation de patients qui se présentent chez leur médecin à la suite de douleurs dans le genou: il leur faudra distinguer entre des causes mécaniques ou dégénératives en identifiant le rôle de l'inflammation dans les symptômes.
Les traumatismes, entorse et fracture, conduisent le patient aux urgences, le plus souvent. Les entorses sont liées, en très grande majorité, à la pratique d'un sport, rugby, football, basket-ball et surtout ski qui représente à lui seul un tiers des entorses de genou. Elles sont plus graves lorsque les ligaments croisés sont touchés: l'immobilisation et la rééducation seront plus longues. Il est parfois nécessaire de les réparer par arthroscopie, surtout chez le sujet jeune, pour éviter une instabilité du genou trop importante. Les fractures, elles, se produisent à la suite d'un accident sur la voie publique mais également lorsque l'ostéoporose affaiblit l'articulation. Si la fracture déplace un élément de l'articulation et/ou affecte le cartilage, la chirurgie est le plus souvent nécessaire pour remettre les os en place grâce à des vis et des plaques.
Comprendre l'origine de la douleur
D'origine traumatique ou non, la douleur du genou nécessite un examen clinique et un interrogatoire précis pour orienter le diagnostic ainsi que le traitement. Gonflement, siège de la douleur, limites au mouvement, douleur à l'appui, durée des symptômes permettent au médecin d'identifier les zones atteintes et l'urgence de la prise en charge. Après 40 ans, l'usure normale de l'articulation joue ainsi un rôle plus important que chez un patient plus jeune, surtout si la douleur n'est pas apparue brutalement.
Il faut prendre le temps de bien comprendre l'origine de la douleur pour éviter tout traitement qui pourrait accélérer l'apparition d'arthrose. Un poids excessif crée par ailleurs un risque plus important d'usure prématurée de l'articulation: il faudra en tenir compte pendant et après le traitement. La posture, l'orientation des os de l'articulation peuvent également provoquer une usure précoce. L'interrogatoire permet également d'identifier une cause inflammatoire, surtout si le genou est gonflé: les douleurs apparaissent plutôt la nuit, le patient a des douleurs dans d'autres articulations ou présente des signes de maladie inflammatoire systémique, révélés par des troubles dermatologiques ou ophtalmiques.
La radiographie sera le premier examen supplémentaire et bien souvent le seul. « La radiographie donne une réponse dans 90 % des cas , insiste le Pr François Gouin, responsable du service de chirurgie orthopédique et traumatique du CHU de Nantes. La tendance actuelle à prescrire scanner et IRM tout de suite est inutile et préjudiciable aux patients: après 40 ans, la plupart des genoux présentent quelques signes dégénératifs qui sont normaux, n'ont pas de conséquences cliniques mais peuvent orienter le diagnostic dans la mauvaise direction et parfois conduire le médecin et le patient à vouloir intervenir à mauvais escient. » En cas de gonflement persistant, le prélèvement de liquide synovial donne également de nombreuses réponses pour orienter le diagnostic entre une cause mécanique, inflammatoire ou infectieuse.
Si l'arthrose n'est pas déjà présente, ce sont souvent les ménisques qui provoquent la douleur. Ces coussinets de cartilage absorbent les chocs et les frottements entre les os de l'articulation du genou. Ils sont donc soumis à rude épreuve au quotidien et présentent des signes d'usure dès 40 ans, voire bien avant chez les sportifs ou lorsqu'un surpoids accélère l'usure. La douleur apparaît lorsqu'ils se fissurent trop ou qu'une petite partie se détache de leur surface.
L'arthroscopie, trop souvent proposée
Si le patient est jeune et que le ménisque n'est atteint que sur une petite surface, le chirurgien pourra proposer d'enlever la partie abîmée par arthroscopie. Cette intervention, trop souvent proposée, est beaucoup moins efficace pour les patients plus âgés, dont les ménisques, même usés, protègent encore les os de l'articulation. « Cette intervention provoque trop fréquemment une décompensation vers l'arthrose avec le risque d'avoir à poser une prothèse trop tôt », précise le Pr Bernard Combe, chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU de Montpellier.
Perte de poids, arrêt ou ralentissement des activités présentant un risque pour le genou, renforcement des muscles protégeant l'articulation associée à des antalgiques et des anti-inflammatoires par voie orale sont une première réponse efficace dans de nombreux cas. Des injections de corticoïdes à visée anti-inflammatoire et/ou d'acide hyaluronique pour lubrifier l'articulation donnent également de bons résultats. Il est essentiel, dans tous les cas, de mettre d'abord en place une prise en charge médicale avant d'envisager la chirurgie, qui doit rester un dernier recours.
Et pour l'avenir ?
Le vieillissement de la population et de ses articulations conduit de nombreuses équipes sur de nouvelles pistes thérapeutiques contre l'arthrose. Toutes veulent trouver un moyen de régénérer le cartilage pour qu'il continue à jouer son rôle de protection des articulations.
Des injections de cellules souches sont à l'étude, elles ont montré des résultats intéressants chez la souris mais l'application chez l'homme devra attendre encore au moins dix ans.
Les biothérapies pourraient également trouver des applications contre l'arthrose.
Du côté des atteintes inflammatoires, si la piste des cellules souches est également envisagée, c'est probablement la voie immunitaire qui se développera le plus rapidement. Un vaccin thérapeutique à base de dérivés d'anti-TNF alpha (TNF de l'anglais: tumor necrosis factor), molécule impliquée dans les processus inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde, est en cours d'étude, ainsi que des injections de lymphocytes T régulateurs destinées à améliorer la réponse immunitaire du patient lui-même.
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