Au 1er juillet, 10 millions d’assurés sociaux bénéficieront du tiers payant

L’assurance maladie tient aujourd’hui un colloque sur les inégalités de santé. Pour la première fois, son nouveau directeur général, Nicolas Revel, dresse la stratégie de la Sécu pour réduire les inégalités qui minent le système.

Ancien secrétaire général adjoint de l’Elysée, depuis plus d’un an qu’il dirige l’assurance maladie, Nicolas Revel s’est montré discret. L’assurance maladie tient, aujourd’hui, ses journées scientifiques sur le thème des inégalités de santé. L’occasion, pour lui, de fixer ses priorités. 

Les inégalités de santé ? Beaucoup de grands discours, tout le monde en parle et on ne peut pas franchement noter leur réduction…

D’abord il faut rappeler que l’existence même de l’assurance maladie est un levier majeur de réduction des inégalités de santé, qui seraient beaucoup plus élevées sinon. Car l’assurance maladie n’est pas un simple organisme payeur dont l’objectif se limiterait à faire des économies : l’accès aux soins de tous est sa raison d’être, c’est sa première mission, et elle est pour moi fondamentale.

Certes, mais dans les faits la situation reste moyenne…

Le chiffre le plus parlant reste l’écart d’espérance de vie entre un cadre supérieur et un ouvrier : à 40 ans, il est de six ans. On connaît le paradoxe français : notre système de santé reste un des meilleurs au monde pour la prise en charge des pathologies que l’on sait soigner, avec une espérance de vie à partir de 65 ans qui nous place dans les deux meilleurs pays au monde avec le Japon. En revanche, là où la maladie est liée à des facteurs de risque, et donc entraîne une mortalité prématurée, nous nous retrouvons en queue de peloton. Déficit dans nos politiques de prévention, renoncement aux soins retardant la prise en charge, on connaît nos faiblesses.

Une des premières inégalités est le reste à charge, c’est-à-dire ce que doit payer au final l’assuré. Et on ne peut pas dire que cela s’améliore…

Attention, il faut tordre le cou à cette idée qui voudrait que la Sécurité sociale se désengagerait. Ce n’est pas vrai. Aujourd’hui, elle couvre près de 77 % de la dépense de santé et ce taux est stable depuis dix ans. Il progresse même légèrement depuis trois ans, et à l’inverse, ce qui reste à la charge des patients après remboursement par la Sécurité sociale et les complémentaires, a reculé pour atteindre le niveau le plus faible des pays européens (8,5 %). Pour autant, il faut savoir regarder au-delà de ces chiffres globaux et mesurer l’importance des renoncements aux soins liés à des restes à charge encore trop importants sur certains postes. 

Renoncer aux soins, n’est-ce pas aujourd’hui le symptôme le plus inquiétant ?

Plus d’un quart des ménages déclare renoncer à des soins pour des raisons financières. Dans la grande majorité des cas, il s’agit de soins dentaires, d’optique ou d’audio-prothèses, qui sont mal pris en charge. Le renoncement à des soins médicaux est heureusement plus faible, mais il existe quand les dépassements d’honoraires sont importants. La réforme de l’aide à la complémentaire santé (ACS) qui est intervenue en juillet est une vraie réponse. Elle a permis, en plus de l’aide financière, d’améliorer le rapport qualité-prix des contrats, 300 000 ont déjà été signés depuis juillet. Il reste que beaucoup de ménages qui pourraient accéder à cette aide ne la demandent pas. Quand nous adressons chaque année un courrier aux bénéficiaires potentiels, seuls 5 % nous répondent pour y souscrire. C’est dire que nous devons inventer de nouvelles modalités d’actions pour repérer, expliquer et accompagner ces assurés.

Concrètement ?

Les caisses primaires ont développé des actions pour répondre aux besoins concrets. Par exemple, les médecins qui soignent des populations précaires nous ont fait part de leur difficulté à faire traiter rapidement des situations administratives complexes de patients, et des caisses ont mis en place des lignes d’urgence pour répondre sans délai à ces situations signalées. Autre exemple, des parcours dédiés, assortis d’un bilan médical dans nos centres d’examens de santé, pour les jeunes en précarité. Ou bien un accompagnement des assurés qui renoncent à se faire soigner, pour les orienter face à l’offre de soins et leur proposer des plans de financement avec nos services sociaux et les complémentaires. Parmi ces actions, celles qui ont des résultats probants seront généralisées. 

Dans ce contexte, la généralisation du tiers payant va-t-elle changer la donne, et réduire ces inégalités ?

Dans de nombreux autres pays européens, le tiers payant est devenu depuis longtemps la règle et cela n’a en rien conduit à une inflation de la consommation de soins. En France, nous sommes à mi-chemin : l’hôpital le pratique systématiquement, beaucoup de professions de santé également et 30 % des consultations médicales se font déjà en tiers payant dans les cabinets de ville. Je comprends les craintes des médecins face au risque de la complexité, mais je suis convaincu que nous pouvons déployer un tiers payant généralisé dans des conditions qui répondent à leurs exigences légitimes de simplicité et fiabilité. 

Mais où en est-on du dispositif ?

Nous devons rendre un rapport avec les organismes complémentaires dans le mois qui suivra le vote de la loi. Il sera remis en janvier. L’enjeu pour l’assurance maladie sera d’être prêt dès juillet prochain, car le tiers payant sera alors ouvert à tous les assurés en affection de longue durée ou en maternité. Cela concernera plus de 10 millions de personnes qui ont donc une consommation de soins très importante. Les solutions que nous proposerons aux médecins pour cette première étape seront un véritable test de notre capacité à réussir le tiers payant généralisé en 2017. 

Et quid des dépassements d’honoraires ? La fameuse réforme de 2012 a-t-elle changé un peu la donne, avec les Contrat d’accès aux soins ? ⁽¹⁾

Il suffit de regarder ce qui s’est passé depuis quinze ans. Le taux de dépassement des médecins en secteur 2 était de 29% en 1995, il est monté à 37% en 2000, puis 45% en 2005 et 54% en 2010. On était donc sur une hausse de 8 à 9 points tous les cinq ans ! Ce qui est énorme et avait toutes les raisons de se prolonger. Depuis l’avenant conclu en 2012, ce taux de dépassement a reculé de 2 points. Cela veut dire que pour la première fois depuis quinze ans, il y a eu une baisse. La spirale a été arrêtée. L’un des enjeux de la prochaine convention médicale sera de prolonger et de consolider la dynamique. 

Y a-t-il eu des sanctions contre les dépassements par trop énormes ?

On prend régulièrement des décisions pour des praticiens dont les dépassements peuvent atteindre plus de 400% du tarif, voire bien davantage. Mais heureusement, cela n’a concerné qu’un tout petit nombre – une quinzaine environ – car l’immense majorité des médecins concernés ont d’eux-mêmes modéré leur pratique, après que nous les avons informés des nouvelles règles conventionnelles. Dans ce type de sujets, le mieux est de s’inscrire dans le dialogue avec les médecins. C’est l’esprit de la convention.

Et les soins dentaires ?

Depuis une dizaine d’années, le niveau des tarifs pour les soins de base a conduit les chirurgiens-dentistes à privilégier de plus en plus les soins prothétiques dont les prix sont libres. Cette évolution pèse doublement sur les assurés, médicalement et financièrement. Nous devons sortir de ce cercle vicieux. C’est pourquoi nous avons négocié cet été avec 800 centres dentaires un accord de revalorisation des soins conservateurs en contrepartie d’une maîtrise de leurs tarifs pour la pose des prothèses. Mon souhait est que nous puissions avancer sur ce type de dispositifs avec les dentistes libéraux. Ils y sont prêts. Cela suppose évidemment que les organismes complémentaires acceptent de se joindre à la démarche, car ils sont devenus les premiers financeurs pour le dentaire. 

Vous n’évoquez pas les déserts médicaux ?

L’assurance maladie dispose d’un levier, celui de la négociation avec les professions de santé. Certaines sont prêtes aujourd’hui à s’engager pour mieux encadrer les règles d’installation. Non pas seulement pour favoriser l’installation dans les zones en difficulté mais pour limiter également les possibilités de s’installer là où l’offre est déjà excédentaire. Nous l’avons mis en place depuis 2008, avec les infirmières et les sages-femmes – et cela produit de vrais résultats ; nous souhaitons l’étendre l’année prochaine aux masseurs kinésithérapeutes et aux chirurgiens-dentistes dans le cadre d’un accord négocié avec leurs représentants. Pour les médecins, le problème ne se pose pas dans les mêmes termes, car vu l’importance des départs en retraite dans les prochaines années, on serait bien en peine d’identifier des zones où il y aurait aujourd’hui trop de généralistes. Ce que je souhaite, c’est que la prochaine convention améliore les dispositifs incitatifs. Ils sont nombreux, mais ils sont dispersés et peu lisibles. Il faut les renforcer et les clarifier.

Une autre source d’inégalité n’est-elle pas aussi dans un manque de lisibilité du système ?

Il s’agit surtout de mettre à la disposition des patients les informations auxquelles ils devraient pouvoir accéder, que cela concerne leur pathologie, leurs traitements mais aussi l’offre de soins. L’assurance maladie a été à l’initiative, il y a dix ans, d’une publication des tarifs des professionnels de santé, nous améliorons régulièrement cet «annuaire santé». D’autres initiatives se sont développées, comme dans d’autres pays, pour mettre à disposition une information sur la qualité des offreurs de soins. La loi santé permettra d’avancer avec la création d’un service public d’informations en santé.

⁽¹⁾ Les médecins signataires s’engagent pour trois ans à ne pas augmenter leurs tarifs et à respecter un certain pourcentage d’activité aux tarifs de la Sécurité sociale. De son côté, l’assurance maladie prend en charge une partie des cotisations des médecins qui y souscrivent
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