La Covid-19 est-elle une maladie respiratoire ?

La covid-19 est-elle une maladie respiratoire ?

Zoom sur la physiopathologie de la Covid-19

Nature du virus et description :

Le virus responsable de la pandémie mondiale actuelle, la Covid-19 (COronaVIrus Disease 2019), a pour dénomination scientifique : SARS-CoV-2. Il appartient à la famille des coronavirus (CoV), dont le nom est lié à la présence d’une couronne en surface, commune aux virus de cette famille de virus. Ils sont responsables d’infections virales plus ou moins graves. Il a été identifié “SARS-Cov-2” car il n’est pas le premier de cette famille de virus à infecter les humains. En effet le SARS-Cov renvoie au coronavirus responsable du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), identifié en Chine en 2002 et responsable d’une épidémie meurtrière. Un autre de la même famille a sévi en 2012 au Moyen-Orient, appelé le MERS-Cov.

En réalité, SARS-Cov-2 est le septième virus de la famille des Coronavirus à avoir été identifié comme pathogène pour l’homme, c’est-à-dire capable d’infecter l’espèce humaine.

Comment se manifeste l’atteinte respiratoire ?

Tropisme pulmonaire :

Figure 1. Le tropisme pulmonaire - Image in vitro de l’infection de cellules des voies respiratoires par le SARS-Cov-2

Source : The New England Journal Of Medicine - SARS-Cov-2 Infection of airway cells

Pour les malades symptomatiques, la toux se place au premier plan des formes symptomatiques, avec la fièvre et l’anosmie. 

A travers la revue systématique de 148 études dans 9 pays, il est possible de répertorier les symptômes les plus fréquents de la maladie :

1. Fièvre 78%
2. Toux sèche 57%
3. Anosmie 25%
4. Dyspnée 23%
5. Fatigue 31%

Source : SARS-COV 2,“pathogenesis, and Advancements in Diagnostics and Treatments”.

La Covid-19 Sévère ou “Severe Covid-19” est représentée sur le schéma ci-dessous reprend tout le cheminement de la pathologie.

Figure 2. Severe Covid

Source : New England Journal of Medicine, 2020.

Après la période dite d’incubation, il existe une période cruciale de 7 jours, où l’on constate l’apparition de premiers symptômes, souvent un syndrome pseudo-grippal mais avec une toux. Au bout de ces 7 jours, si une dyspnée survient (et elle survient environ chez 40% des patients symptomatiques), on considère qu’on est dans la sévérité de la maladie.

La Covid-19 est une maladie particulière car un malade essoufflé est un malade grave, et c’est une grande nouveauté pour les pneumopathies virales (infections pulmonaires causées par les virus). Elle se distingue de ces autres maladies du fait de son évolution rapide où ce qu’on appelle la désaturation en oxygène peut survenir brutalement.

La pratique clinique révèle l’existence de ce qu’on appelle “la dyspnée joyeuse” : le malade est essoufflé ou “dyspnéique” mais n’alerte pas forcément son entourage ou les équipes médicales, car il ne se rend pas compte de la gravité des symptômes. Or, ce patient dyspnéique peut se retrouver rapidement en désaturation car sans alerte antérieure, il n’a pas été mis sous surveillance respiratoire. C’est pourquoi, dès l’apparition d’une dyspnée, l’hospitalisation est quasiment systématique : la surveillance à domicile n’est pas adéquate et c’est ce qui explique le problème central et actuel du nombre de lits à l'hôpital.

D’autre part, parmi les malades symptomatiques : 14% déclarent une maladie sévère et 5% vont en réanimation.

Une atteinte pulmonaire caractéristique mise en évidence ?

Les spécialistes mettent en évidence une atteinte pulmonaire “caractéristique” sur les radiographies. Par “caractéristique”, on entend la mise en évidence d’images radiologiques qui orientent l'équipe médicale vers le diagnostic de la Covid-19, dans le contexte actuel. On observe la présence d’opacités en foyer, bilatérales, symétriques qui prédominent aux bases pulmonaires.

Figure 3. Scanner thoracique caractéristique de la Covid-19

Source : Severe Covid-19 -Source : New England Journal of Medicine, 2020.

Actuellement, aucun diagnostic différentiel n’est évoqué compte tenu de la forte probabilité d’être infecté de la Covid-19 mais cela pourrait être discuté en dehors de cette crise. Pour l’instant, ce sont des images qui permettent de s’affranchir d’un diagnostic biologique, c’est-à-dire de l’exploration des tissus ou des liquides biologiques.

Des comorbidités fréquentes

La Covid-19 est une maladie respiratoire qui ne survient pas prioritairement chez les patients respiratoires. En effet, les pneumologues pensaient que les asthmatiques seraient particulièrement impactés. Finalement, ce ne sont pas les plus touchés, en réalité, les comorbidités que l’on retrouve le plus sont l’hypertension artérielle (HTA), les maladies cardiovasculaires, les diabètes I et II, les maladies rénales, l’obésité.

Les maladies respiratoires se classent seulement après. Cela peut s’expliquer, par exemple chez les patients atteints de mucoviscidose car les patients sont habitués aux gestes barrière, à la distance et se protègent par réflexe. La Covid-19 est donc une maladie respiratoire qui n’intervient pas sur les malades respiratoires et c’est en partie car ces sujets s’éloignent naturellement.

Figure 4. Fréquence des comorbidités

Source : Review -More than Pneumonia distinctive features of SARS-Cov-2 Infection. From Autopsy Findings to Clinical Implications : A systematic Review

Une atteinte pulmonaire avec des mécanismes caractéristiques

Un constat assez simple mais lugubre a appuyé l’existence d’un mécanisme particulier dans l’installation de la maladie. Il s’agissait de comparer les poumons autopsiques de patients morts de la grippe à ceux de patients morts de la Covid-19 et chacun en parallèle à des poumons sains afin d’étendre la comparaison avec un témoin (contrôle).

Cette étude a mis en évidence une véritable vasculopathie pulmonaire (atteinte des vaisseaux des poumons). Il existe en fait une coagulation intra-vasculaire limitée aux poumons, ce qui signifie que des thrombi (caillots sanguins) se forment dans les capillaires pulmonaires. Le thrombus est le produit final d’une coagulation inappropriée et intempestive. Ce phénomène est probablement caractéristique de la Covid-19 car il est mal connu (car peut-être peu exploré) dans les autres pathologies virales pulmonaires. 

Tout ceci explique pourquoi l’utilisation des anticoagulants a transformé la prise en charge thérapeutique des patients hospitalisés. La vasculopathie est en réalité plus importante dans la Covid-19 que dans la grippe.

Cette même étude comparative a mis en avant une surexpression des gènes liés à la vasculopathie dans la Covid-19 par rapport à la grippe. C’est donc cette composante vasculaire pulmonaire, qu’on ne retrouve pas forcément dans la grippe, qui fait de la Covid-19 une pathologie si particulière.

Une majorité de formes asymptomatiques

Les formes asymptomatiques sont, à priori, les plus fréquentes : d’après l’INSERM, les cas asymptomatiques concernent 20 à 50% des patients infectés. Cette estimation est évidemment discutable du fait de la difficulté à identifier ces patients, qui sont par définition, sans “symptômes visibles”.

C’est une constatation qui a notamment été établie dans une étude réalisée dans le bateau de croisière japonais le “Diamond Princess”. En effet, à bord, il y a eu un vrai cluster de l’épidémie et tout le monde a pu être testé et suivi.

On comptait à bord 3700 passagers dont 712 infectés et parmi eux 410 sont asymptomatiques.

96 des patients asymptomatiques sont suivis de plus près (testés tous les jours par PCR) :

• Dont 11 qui ont développé des symptômes dans les 4 jours, ce qui montre une variabilité dans la survenue des symptômes ;
• 20 % avaient une HTA ;
• 9% avaient un diabète ;

Cela souligne aussi que la présence d’une HTA ou d’un diabète préexistant ne donne pas forcément lieu à des cas graves.

• Les patients les plus âgés ont une charge virale qui se négative le plus lentement.

Cette étude met en évidence que l’âge pourrait être un facteur évolutif de la charge virale (CV) : les malades plus âgés n’ont pas forcément une CV la plus élevée mais elle diminue plus lentement. Plus les patients sont âgés (courbe rose ci-dessous), plus ils ont probablement du mal à se débarrasser du virus.

Figure 5. Valeurs des points de croisement dans les tests RT-PCR des personnes asymptomatiques atteintes d'une infection par le SRAS-CoV-2

Source : Natural history of Asymptomatic SARS-COV-2 Infection

Autres manifestations extra-pulmonaires 

Les associations neurologiques de la COVID-19

Globalement peu de cas d’atteinte des systèmes nerveux central et périphérique sont rapportés notamment par rapport au nombre total de malade.

• 8 cas d’encéphalites décrites ;
• les encéphalopathies sont peu fréquentes ou non spécifiques ;
• 3 cas d’encéphalomyélites ;
• 19 cas décrits de syndromes de Guillain Barré, qui est une atteinte virale neurologique ;
• 88 cas rapportés d’AVC, mais on ne connaît pas la véritable origine de ces AVC.

Néanmoins, les atteintes du système nerveux périphérique communes sont l’anosmie et l’agueusie, cela est probablement dûe à la proximité des terminaisons de nerfs avec l’appareil respiratoire supérieur. Elle est très fréquente (86%) quand elle est recherchée.

Les associations digestives et hépatiques de la COVID-19

La diarrhée est retrouvée à titre fréquent, mais reste un symptôme variable et non spécifique à la maladie. D’autres symptômes digestifs comme des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une perte d’appétit apparaissent aussi : mais ce sont des symptômes associés à la maladie de manière non spécifique et relativement peu importants.

De plus des anomalies hépatiques sont rapportées mais ne sont pas spécifiques et accompagnent le syndrome respiratoire. Il existe aussi des atteintes spécifiques rénales et cardiologiques décrites dans la littérature médicale.

Comment traite t-on la Covid-19 aujourd’hui ?

A l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement antiviral spécifique de la maladie. Des études en cours étudient les associations d’antiviraux.

Il s’agit de soulager les symptômes afin de faciliter la résolution naturelle de l’infection.

Néanmoins, la prise en charge dépend du stade de gravité de la maladie : à l’hôpital, l’oxygénothérapie peut être introduite pour traiter la dyspnée à laquelle des corticoïdes et des anticoagulants sont ajoutés selon l’état du patient.

Il faut savoir que les corticoïdes (vis-à-vis desquels il existait une méfiance au début de l’épidémie, notamment lors de la première vague de l’épidémie) semblent efficaces s'il existe un syndrome de détresse respiratoire aigu (soient des patients sous ventilation mécanique, intubés et ventilés). En revanche, la corticothérapie n’est pas efficace sur des cas moins sévères. De nombreuses études montrent que la déxaméthasone et l’hydroxycortisone réduisent significativement la mortalité des cas graves de Covid-19. D’autre part, l’usage d’anticoagulants fait ses preuves au vu de la composante thrombotique de la maladie.

Conclusion

Pour résumer, c’est une pathologie respiratoire avec des symptômes dominants (toux, fièvre et anosmie) où la dyspnée est un facteur de gravité. Il n’existe quasiment pas de séquelles du tissu pulmonaire à proprement parler à long terme en l’état actuel des connaissances. Les malades meurent d’insuffisance respiratoire mais il faut savoir que la première greffe pulmonaire sur un malade français Covid a été réalisée à l’hôpital Foch, à Suresnes, et que dans le monde on comptabilise encore très peu de greffes, à peine une dizaine.

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