Covid-19 et diabètes, des pandémies interconnectées ?

Le diabète augmente t-il le risque d’infection à la Covid-19 ?

Etats des lieux

Le diabète est une comorbidité fréquemment associée à la Covid-19. Quel que soit le type de diabète (I ou II), il n’y a pas véritablement d’études qui comparent directement le surrisque d’infection d’un diabétique par rapport à un non diabétique. En effet, certaines études comparent la sévérité de la forme de la Covid-19 associée à un diabète mais elles n’imputent pas aux diabètes un surrisque d’infection à la Covid-19 quelque soit le type (asymptomatique, bénin, sévère ou grave).

Le diabète augmente-t-il le risque d’évolution vers une forme grave ?

Depuis avril 2020, la recherche avance et de nombreuses études viennent corroborer l’existence d’un risque de complications plus élevé chez les diabétiques, que nous avons notamment abordé dans l’article Carenity “Coronavirus et diabète”.

Une grande méta-analyse internationale nous rapporte les comorbidités que l’on retrouvait à l’admission chez 14 558 cas hospitalisés +/- sévères :

Figure 1. Comorbidités associées à la Covid-19 d’après une méta-analyse internationale (Singh AK et al. Diabetes Obes Metab. 2020)

En première place, les patients infectés par Sars-Cov-2 sont sujets à de l’hypertension artérielle, on retrouve le diabète en deuxième position et les antécédents cardiovasculaires en troisième position.

Le risque d’évolution vers une forme grave chez ces patients était augmenté de :

1) +286% chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ; 

2) +155% chez les patients ayant des antécédents de maladies cardiovasculaires ; 

3) +66% chez les patients atteints d’hypertension artérielle ; 

4) +11% chez les patients atteints de diabète.

Source : Singh AK et al. Diabetes Obes Metab. 2020

Il apparaît bien que le terrain cardio métabolique est facteur de risque majeur d’aggravation. Il faut noter que souvent, dans les études concernant le diabète associé à la Covid-19, on parle de risque d’évolution vers une forme sévère ou grave plutôt que simplement du risque d’infection.

En effet, il n’y aurait pas de lien entre la présence d’un diabète et un risque d’infection à la Covid-19. A priori, si l’on considère les non diabétiques et les diabétiques, en prenant en compte l’âge, la proportion de formes sévères est proche. En revanche, au sein d’une population de diabétiques exclusivement, la proportion de formes sévères est plus importante que celle des formes peu sévères de Covid-19. Être infecté à la Covid-19 alors qu’il existe un diabète préexistant signifierait avoir 2 fois plus de chance d’évoluer vers une forme grave. Les scientifiques remarquent que chez les malades (Covid-19 +), plus les symptômes cliniques sont graves, plus il y a de chance qu’ils soient diabétiques. Ceci montre bien que le diabète vient aggraver l’infection.

Figure 2. Titre : Prévalence de cas sévères vs. non sévères chez les patients atteints de diabète

Source : étude Singh AK et al. Diabetes Obes Metab. 2020

Hyperglycémie initiale : un facteur prédictif de forme grave ?

L’hyperglycémie initiale renvoie au taux de glucose ou de sucre anormalement élevé à l’admission à l’hôpital ou à jeun. Elle apparaît dans plusieurs études comme étant un facteur de risque prédictif indépendant de forme grave voire même un facteur de mortalité.

Une étude italienne “Pisa Covis-19, Coppelli A et al. Diabetes Care. 2020” a comparé des patients infectés par le Sars-Cov-2 selon leur glycémie. L’étude était monocentrique et incluait 271 patients du 20 mars au 30 avril 2020.

Ces 271 patients sont séparés en 3 groupes :

• les patients ayant une glycémie normale à jeun,

• les diabétiques connus +/- équilibré,

• les patients sans diabète connu mais avec hyperglycémie à jeun. 

Ici, le seuil haut de la glycémie normale est fixé à 1,40 g/L, ce qui signifie qu’un patient est considéré comme hyperglycémique si sa glycémie dépasse 1,40g/L. L’étude met en évidence une différence significative de la mortalité selon l’hyperglycémie initiale “à jeun”, c’est à dire qu’au dessus d’une glycémie à 1,40g/L, il y a bien un surrisque de développer une forme grave, voire un surrisque de mortalité.

Dans le groupe des patients n’ayant pas de diabète connu, il faut s’assurer de l’origine de l’hyperglycémie. Il y a plusieurs types d'hyperglycémies en dehors du diabète : par exemple il existe des hyperglycémies causées par le stress, des hyperglycémies réactionnelles, mais parfois, un diabète méconnu peut se révèle avec la Covid-19 par insulinorésistance.

Une hypothèse est émise : cet article suggère l’existence d’un effet protecteur direct de certains anti-diabétiques oraux (ADO) sur la gravité de l’infection, mais cela reste à vérifier.

Une étude chinoise va dans ce sens et attribue aussi à l’hyperglycémie initiale un caractère prédictif. Dans cette étude, les chercheurs ont inclus uniquement des patients ayant une hyperglycémie initiale : ils sont séparés en 3 groupes selon leurs glycémies “à jeun”.

A priori, aucun patient n’aurait de diabète connu. Ici, l’hyperglycémie se situe à partir de 1,26 g/L, soit le seuil de définition du diabète à proprement parler. L’étude révèle que parmi ceux qui ont une hyperglycémie à jeun, 56% ont une issue fatale de leur infection SARS COV-2. En ce sens, l’hyperglycémie “à jeun” serait un facteur de risque de mortalité indépendant.

Comment identifier les facteurs prédictifs chez les diabétiques ?

L’effet supposé protecteur des antidiabétiques oraux a été évoqué par plusieurs travaux. Dans une étude new-yorkaise, il a été question d’étudier la mortalité de patients diabétiques (type 2) infectés par le Sars-Cov-2, selon leur traitement antidiabétique (insulinothérapie ou antidiabétique oraux). L’étude incluait 1279 patients du 11 mars au 7 mai 2020.

Parmi eux, on distinguait :

• les patients sous antidiabétique oraux (ADO),

• les patients sous insulinothérapie,

• les patients sous traitement mixte antidiabétique (insuline + ADO).

Les résultats montrent que les patients sous insulinothérapie ont un risque de mortalité plus élevé contrairement à ceux qui sont sous antidiabétique (ADO) qui ont un risque plus faible. Les patients sous traitement mixte antidiabétique (insuline + ADO) ont un risque intermédiaire.

L’insuline n’est pas impliquée dans l’aggravation du risque de mortalité. Pour rappel, il s’agit d’une hormone naturelle sécrétée de manière continue chez les individus sains et régule notamment le taux de glucose dans le sang.

Dans cette étude new-yorkaise, ce qui pourrait expliquer le fait que les patients sous insuline sont les plus à risque de mortalité serait qu’il s’agirait d’un profil de patients à risque. En effet, l’insulinothérapie, chez les diabétiques de type 2, est recommandée en dernière intention, après résistance aux antidiabétiques oraux de première intention.

De ce fait, les résultats pourraient s’expliquer par l’existence, chez les patients sous insuline, d’un tableau clinique d’emblée plus compliqué. Ces patients auraient tendance à être sujets à plus de comorbidités et de complications que les autres, du fait de leur diabète d’installation plus ancienne. Néanmoins, l’hypothèse d’un rôle protecteur des ADO n’est pas à exclure mais reste à prouver.

Le diabète, quelle responsabilité dans l’altération du système immunitaire ?

L’existence sous-jacente d’un diabète de type 1 ou 2 semble altérer le fonctionnement du système immunitaire.

En effet, il avait été démontré en 2003 que le diabète était associé à un surrisque de SRAS (causé par le Sars-CoV-1) : les patients qui étaient atteints de diabète avaient 3 fois plus de risque de développer une forme grave à l’époque. Aussi, en 2009, le diabète était directement lié à un risque de forme grave sur la grippe H1N1 et augmentait de 3 à 4 fois le risque pour un malade d’aller en réanimation.

Il faut bien comprendre qu’un diabétique n’a pas plus de risque d’être infecté (contrairement à ce qu’on a pu entendre pendant cette crise) mais que ce risque est multiplié, pour un diabétique atteint du Sars-Cov-2, d’avoir une forme grave.

En effet, la sensibilité des diabétiques aux infections est “connue de longue date et enseignée dans les facultés de médecine”. L’exposition des tissus à une hyperglycémie chronique (diabète mal équilibré) exposerait les patients à une diminution de la réponse immunitaire, de ce fait favoriserait l’installation de l’infection. Les causes de ce phénomène ne sont pas entièrement résolues mais plusieurs pistes ont été explorées : une équipe de chercheurs ont identifié, chez les patients atteints de diabète de type 2, un déficit en cellules immunitaires particulières. Notamment, un sous-type de lymphocytes (globules blancs) impliqué dans l’élimination d’agents infectieux et cellules cancéreuses serait sous-représenté chez ces patients.

N’hésitez pas à lire l’article "Coronavirus et diabète” où vous trouverez quelques conseils et liens utiles pour faire face à cette crise sanitaire en tant que diabétique.

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