Antibiotiques : quelles sont les principales interactions médicamenteuses ?

Qu’est ce qu’un antibiotique ? A quoi sert-il ?

Définition et classes d’antibiotiques

A l’inverse des médicaments antiviraux, les antibiotiques sont des molécules dont le champ d’action vise les bactéries. Elles sont subdivisées en plusieurs familles selon leur classification chimique, leur mode d’action ou leur cible thérapeutique. En effet, certains antibiotiques vont être voués à bloquer le développement des bactéries et donc compromettre leur survie alors que d’autres vont simplement détruire ces bactéries (dits bactéricides).

Souvent, chaque famille d’antibiotiques voire chaque antibiotique a une cible de prédilection : on dit que les bactéries y sont sensibles ou résistantes. En effet, certaines bactéries dites anaérobies n’ont pas besoin d’oxygène pour survivre par opposition aux bactéries dites aérobies. Si le mécanisme d’action de l’antibiotique repose sur la privation d’oxygène alors il se peut qu’une bactérie anaérobie échappe à son champ d’action.

Attention, les résistances des bactéries aux antibiotiques ne sont pas toujours naturelles : elles s’acquièrent notamment à cause de l’usage intempestif de ces derniers.

Les antibiotiques sont classés en différentes familles : 

• Les bêtalactamines : comprenant les carbapénèmes, les pénicillines, les céphalosporines ; 
• Les glycopeptides,
• Les aminosides, 
• Les macrolides, 
• Les cyclines,
• Les quinolones et fluoroquinolones,
• Les sulfamides,
• Les produits nitrés (imidazolés),
• Les antituberculeux.

Usage et limites

L’utilisation massive des antibiotiques a engendré l’émergence de résistances bactériennes préoccupantes. Afin de préserver leur efficacité, il convient de limiter leur utilisation : l’antibiorésistance est fortement liée à la surconsommation et au mauvais usage des antibiotiques. Chaque année en France, près de 12 500 décès sont associés à une infection à bactérie résistante aux antibiotiques, d’après un rapport de l’Ansm de novembre 2017 : ”CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES ET RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES EN FRANCE: SOYONS CONCERNÉS, SOYONS RESPONSABLES!”.

La consommation massive d’antibiotiques exerce une pression de sélection sur les espèces bactériennes favorisant la survie d’espèces résistantes par rapport aux espèces dites sensibles.

Il faut savoir que l’innovation et les nouveautés en termes d’antibiotiques sont rares, aujourd’hui le nombre de molécules disponibles a même diminué de 20% depuis les années 2000. Tout ceci allant dans le sens d’un appauvrissement du choix thérapeutique de molécules pour les professionnels de santé ce qui rend la prise en charge de certaines maladies infectieuses plus compliquée.

Pour faire face à ce problème de santé publique et d’expansion mondiale sur les hommes et les animaux, les autorités sanitaires françaises et européennes ont mis en place un plan d’action ayant pour objectif l’usage raisonné des antibiotiques.

Certaines classes d’antibiotiques ont même été identifiées comme plus à risque de générer une antibiorésistance et impliquent de ce fait une vigilance soutenue de leur utilisation. On peut citer l’Augmentin (association d’amoxicilline et d’acide clavulanique), qui est largement prescrit et pas toujours à bon escient ; ou les céphalosporines par voie orale ; ou encore les fluoroquinolones.

Qu’est ce qu’une interaction médicamenteuse ?

Définition (comment se produit-elle ?)

Un médicament suit un cycle de vie précis dans l’organisme (pharmacodynamie) et s’appuie sur des mécanismes physiologiques de l’organisme qui conditionnent son efficacité. Dès lors, des médicaments pris au même moment peuvent interagir, d’autant plus s'ils utilisent les mêmes processus de métabolisation. Une interaction médicamenteuse est donc la modification de l’effet thérapeutique principal ou secondaire d’un médicament par la prise d’une autre molécule.

Il y a 4 grands types d’interactions décrits : 

• Majoration de l’effet de l’un des deux médicaments : on dit d’une substance qu’elle est inhibitrice enzymatique quand elle ralentit ou bloque la destruction de l’autre médicament par l’organisme, ce qui augmente sa concentration sanguine et donc son effet; 
• Amplification réciproque de l’effet des deux médicaments : on dit que leur effet est mutuellement potentialisé par la prise d’un autre médicament (par exemple, l’usage des benzodiazépines simultané avec les anti-histaminiques augmentent l’effet sédatif propre aux deux familles thérapeutiques),
• Diminution voire suppression complète des effets d’un médicament : on dit d’une substance qu’elle est inductrice enzymatique quand elle accélère la destruction de l’autre médicament par l’organisme, ce qui diminue sa concentration sanguine et donc son effet;
• Pas d’interaction relevée entre deux substances quand elles coexistent dans l’organisme, ce qui peut s'expliquer par des processus de métabolisation différents qui n’interfèrent pas.

Connaître comment interagissent les médicaments dans l’organisme n’est pas anodin : il s’agit de s’assurer de l’efficacité d’un traitement ou d’éviter un éventuel danger pour le patient. La plupart des interactions sont connues et font l’objet de recommandations, ce qui permet de les hiérarchiser selon leur niveau de gravité. Il existe 4 niveaux de recommandations :

Figure 1. Tableau des niveaux d’interactions médicamenteuses - Source : Ameli.fr

En effet, un praticien peut juger que le risque encouru par l’association de deux molécules est largement inférieur au bénéfice qu’elle apporte au patient et décider de déroger à ces recommandations. Cependant, lorsque des interactions constituent une contre-indication, il est vivement préconisé de respecter l’interdiction.

Quelles sont les principales interactions médicamenteuses avec les antibiotiques ?

L’exemple le plus parlant est sans doute l'interaction liée à la prise de deux molécules de la même famille : ici les effets thérapeutiques mais surtout indésirables (secondaires) de ces médicaments vont se superposer.

Les antibiotiques, néanmoins, constituent une classe médicamenteuse avec laquelle la prise concomitante d’autres substances est à surveiller de manière accrue. En effet, ils sont souvent répertoriés comme “inhibiteurs enzymatiques” ou à l’inverse “inducteurs enzymatiques” et peuvent nuire à l’effet d’un traitement sous-jacent.

Toutes les interactions médicamenteuses sont répertoriées par l’Ansm selon leur niveau de danger dans le "Thesaurus des interactions médicamenteuses".

Quelles sont les précautions à prendre quand on est sous antibiothérapie ?

Quelles associations sont à éviter ?

Certains antibiotiques passent par le même mécanisme de dégradation que d’autres médicaments ou sont simplement réputés pour perturber la flore bactérienne intestinale et de ce fait conduisent à une modification des effets attendus.

Les antibiotiques et les anticoagulants

Les accidents hémorragiques ne sont pas rares et nécessitent une mise en garde des patients sous anticoagulants afin de prévenir le risque de surdosage. En effet, le patient apprend les spécificités de son traitement concernant les possibles interférences avec l’alimentation notamment ou encore les interactions médicamenteuses qui peuvent exister du fait de leur marge thérapeutique étroite (faible différence entre la dose toxique et la dose efficace).

Le tableau suivant résume les effets attendus par l’association entre certains antibiotiques et les coumarines, une classe d’anticoagulants anti-vitamine K regroupant : acénocoumarol, warfarine, phenprocoumone. Une surveillance accrue de l’INR (International Normalized Ratio, reflet du fonctionnement de la coagulation sanguine) est recommandée pendant le traitement.

Figure 2. Tableau regroupant les antibiotiques interagissant avec l’anticoagulation par coumarines

Les antibiotiques et la contraception orale

L’effet contraceptif de certains traitements hormonaux peut-être largement diminué, c’est pourquoi parfois des mesures préventives supplémentaires sont nécessaires.

Figure 3 . Tableau regroupant les antibiotiques interagissant avec la contraception par vois orale

Les antibiotiques et les antidiabétiques

Les antibiotiques sulfamidés (ou sulfonylurées) comme le Bactrim peuvent exposer les patients sous antidiabétiques oraux à un risque accru d’hypoglycémies.

Interactions notables des macrolides (érythromycine, clarithromycine, azithromycine) avec :

• La digoxine : augmentation de la toxicité de la digoxine.
• Les statines : potentialisation du risque de rhabdomyolyse (destruction anormale des cellules musculaires, un effet indésirable majeur des statines).
• Certains antiarythmiques (amiodarone, sotalol, les neuroleptiques comme l’halopéridol ou encore les antihistaminiques comme la mizolastine) : majore le risque d’arythmies ventriculaires (torsades de pointe).

Figure 4. Tableau des antibiotiques dont l’absorption est influencée par des aliments

Mises en garde générales (comment éviter les interactions médicamenteuses?)

Pourquoi l’alcool est souvent déconseillé lors de la prise d’antibiotiques ?

En association à l’alcool, certains antibiotiques, notamment le métronidazole (voire certaines céphalosporines comme la ceftriaxone, céfamandole, céfazoline), provoquent ce qu’on appelle un effet antabuse. Qu’est ce que c’est ? L’effet antabuse regroupe les réactions de l’organisme à l’accumulation d’une molécule vasodilatatrice diminuant le métabolisme hépatique : l'acétaldéhyde. Cet effet se manifeste par un flush facial, rougeurs, bouffées de chaleur, maux de têtes, tachycardie, hypotension, sueurs abondantes, nausées, vomissements, diarrhées, éventuellement confusion, convulsions… En effet, ces substances ont la même dégradation hépatique que l’alcool ! D’autres anti infectieux ont été identifiés comme causant un effet antabuse : les antifongiques (griséofulvine et le kétoconazole) et les antiparasitaires de la même famille que le métronidazole (ornidazole, secnidazole et tinidazole).

D’autres antibiotiques comme l’érythromycine ou la clarithromycine (inhibiteurs enzymatiques) diminuent la dégradation de l’alcool, et de ce fait, provoquent un pic d’alcoolémie précoce.

Soleil 

Certains antibiotiques sont dits “photosensibilisants”, c’est-à-dire qu’ils provoquent une sensibilité cutanée accrue aux rayons UV se manifestant par des brûlures cutanées. C’est le cas, en particulier pour la classe des quinolones pour laquelle il convient de se protéger du soleil pendant toute la durée voire jusqu’à quelques jours après l’arrêt du traitement.

L’importance de l'observance

Souvent, sur une ordonnance d’antibiotiques, le prescripteur précise l’heure de prise : avant, pendant ou à distance du repas. En effet, la prise d’aliments influence l’absorption du médicament ou peut parfois protéger le patient de l’inconfort digestif causé par certains produits. C’est pourquoi il est important de suivre les modalités de prise et la durée du traitement.

Il en découle certaines recommandations à respecter :

Figure 4. Tableau des antibiotiques dont l’absorption est influencée par des aliments

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