Lupus : contraception et projet de grossesse

Lupus, de quoi parle-t-on ?

Il existe différents types de lupus : le lupus érythémateux discoïde, le lupus érythémateux systémique (LES) également appelé lupus érythémateux disséminé (LED), le lupus induit ou médicamenteux ainsi que le lupus néonatal.

Le LES est la forme de lupus la plus répandue et comme son nom l’indique, va toucher différents organes du corps. Ainsi des manifestations peuvent se produire au niveau des articulations, de la peau, des vaisseaux sanguins, du cœur et de bien d’autres organes. 

Le lupus touche majoritairement les femmes : les femmes sont 10 fois plus atteintes de lupus que les hommes. De plus, ce sont souvent les femmes en âge de procréer, de 15 à 40 ans, qui sont touchées. Vous pouvez retrouver tous les chiffres clés dans l’article dédié : Lupus : chiffres clés et prévalence

Lupus et hormones, pourquoi les femmes sont plus atteintes que les hommes ? 

Les hormones féminines :

• Les œstrogènes : Dont font partie l’estradiol, l’estriol et l’estrone
• La progestérone

Source: Le cycle menstruel - Larousse

Ces hormones vont avoir une concentration qui varie en fonction des moments du cycle menstruel des femmes. De plus, elles varient également en fonction du moment de vie de la femme, par exemple au moment de la ménopause le taux d’hormone diminue fortement.

Un lien potentiel entre les œstrogènes et le lupus est étudié avec une prévalence du lupus potentiellement plus élevée chez les femmes ayant un fort taux d’œstrogènes et une prévalence du lupus faible après la ménopause. Cependant la mise en évidence de la relation entre les hormones et l’immunité reste difficile à comprendre totalement.

Quelle contraception choisir lorsque l’on est atteinte du lupus ? 

Certains traitements du lupus sont tératogènes (méthotrexate, thalidomide, cyclophosphamide, acide mycophénolique), c'est-à-dire qu’ils ne doivent pas être prescrits chez des femmes enceintes. En effet, ces traitements vont avoir un impact sur le bon développement du fœtus. Les femmes en âge de procréer doivent donc obligatoirement avoir une contraception.

La contraception orale a longtemps été interdite pour les patients souffrant de LES. Actuellement différentes alternatives thérapeutiques sont possibles chez les femmes en âge de procréer :

La contraception orale :

• Les pilules oestroprogestatives (Minidril ; Leeloo) : Elles combinent un progestatif et un œstrogène (de synthèse ou naturel). C’est la forme de contraception la plus utilisée en France. Elles sont de différentes générations en fonction du progestatif utilisé. De plus, elles peuvent être monophasiques si la quantité d’hormone est la même tout au long du cycle, biphasiques ou triphasiques si la quantité d'hormone varie pendant le cycle.
• Les pilules progestatives (Cerazette ; Optimizette) : Les progestatifs les plus utilisés sont le désogestrel et le lévonorgestrel. Ils sont utilisés à des doses très faibles et vont devoir être pris tout au long du cycle menstruel. Il faut attendre un mois après la première prise pour que l'effet contraceptif soit efficace à 100%.

Les pilules progestatives sont les plus souvent prescrites chez ces femmes. Les pilules oestroprogestatives peuvent toutefois être utilisées si il n’y a pas d’antécédent de thrombose, de biologie antiphospholipides ou de manifestations du lupus de manière sévère.

Autres moyens de contraception :

• Les dispositifs intra-utérins (DIU) : ils sont couramment appelés stérilet et peuvent être hormonaux ou au cuivre. Les dispositifs hormonaux délivrant des petites doses de lévonorgestrel peuvent également être utilisés chez les patientes lupiques. Les stérilets sont posés pour une durée de 4 à 10 ans.
• Les implants progestatifs : c’est un petit dispositif (bâtonnet de 4 cm) que l’on met sous la peau à la face interne du bras. Ce dispositif est posé pour 3 ans maximum.

Projet de grossesse, comment le réaliser au mieux:

Comme nous l’avons évoqué précédemment, de nombreux traitements du lupus ne peuvent pas être prescrits chez une femme enceinte. Le lupus systémique évolue par poussées et est associé à une mortalité maternelle ainsi que fœtale plus élevée.

Un des objectifs de la prise en charge des patientes atteintes de lupus est que les patientes comprennent les enjeux et les risques potentiels d’une grossesse si celle-ci est mal encadrée. Il est important que les patientes sachent identifier les signes d’alerte de consultation en urgence lors d’une grossesse. Enfin, un des objectifs est que les patientes connaissent les traitements contre-indiqués lors de la grossesse et de l’allaitement. 

Une consultation pré-conceptionnelle doit être mise en place pour évaluer la possibilité d’une grossesse future avec une bonne prise en charge du lupus. Lors de cette visite, plusieurs points seront évalués:

• S’assurer que la patiente est à jour dans ses vaccins
• Mettre en place une supplémentation en folate également appelée vitamine B9. Le besoin en vitamine B9 augmente lors de la grossesse. En effet, cette vitamine a un rôle important dans le développement cérébral et du système nerveux chez le fœtus.
• Vérifier qu’il n’y ai pas de contre-indication à la grossesse 

Les contre-indications à une grossesse sont les suivantes : Une poussée lupique récente, une corticodépendance > à 0,5 mg/kg/j, un débit de filtration glomérulaire < 40 ml/min/1,73m², une hypertension artérielle sévère, une hypertension pulmonaire imparfaitement contrôlée et une valvulopathie mal tolérée.

Lorsque le projet de grossesse est commencé, un suivi mensuel par une équipe pluri-disciplinaire est mis en place.

N’hésitez pas à discuter avec votre professionnel de santé, médecin ou pharmacien, pour trouver le moyen de contraception qui vous conviendra le mieux.

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