Fibromyalgie et refus d exonération du ticket modérateur : comment faire pour être prise en charge ?

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chantale

14/03/2023 à 18:51

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Bonjour,

Mon médecin a refait une demande de prise en charge pour affection de longue durée pour ma fibromyalgie. Depuis 2002, j étais pris à 100%. Mais cette fois ci, le médecin conseil a estimé que mon état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée. Je voudrais savoir si quelqu'un a eu ce cas et comment il a fait pour être pris à 100%. Merci d'avance. Bonne soirée.

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Hookette

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15/03/2023 à 08:28

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Bonjour @chantale Peut être êtes-vous dans le cas de ALD non exonérante dans le changement de loi en 2011

Après vous avez le droit de faire une réclamation à la sécu pour revoir votre cas Il est possible, à certaines conditions, de saisir gratuitement le médiateur. La saisie du médiateur peut se faire de deux manières différentes : depuis le compte ameli (version web uniquement) ou par un courrier postal.

IL EXISTE 2 TYPES D’ALD : L’ALD EXONÉRANTE ET L’ALD NON EXONÉRANTE En clair, quelle est la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?

Si vous êtes atteint d’une maladie grave, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, les frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’ALD exonérante.

Dans le cas où il n’y aurait pas de traitement coûteux, il est possible d’être en ALD non exonérante. Cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie. Cependant, cela permet de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports (sous certaines conditions).

LES ALD EXONÉRANTES Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur. Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 euro, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

(1) La liste et les critères médicaux utilisés pour l'admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal officiel du 21 janvier 2011). Les durées d'exonération de la participation des assurés relevant de ces affections de longue durée ont été modifiées par le décret n° 2017-472 du 3 avril 2017. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.

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Fibromyalgie et refus d exonération du ticket modérateur : comment faire pour être prise en charge ? https://www.carenity.com/forum/autres-sujets/mes-droits-et-mes-demarches-maladies-chronique/refus-d-exoneration-du-ticket-moderateur-57935 2023-03-15 08:28:34

Marion_M

Édité le 15/03/2023 à 15:19

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Marion_M

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Bonjour @chantale

Comment allez-vous aujourd’hui ?

Je vous remercie de l’ouverture de ce sujet.

Je vous invite à découvrir la discussion suivante : @prisencharge à participer.

Avez-vous eu un soucis de refus de prise en charge ? Quels sont les recours avec le médecin conseil ?

N’hésitez pas à solliciter les membres directement pour des conseils.

En vous souhaitant une bonne journée.

Marion de l’équipe Carenity

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Marion_M

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Hookette

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15/03/2023 à 16:15

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@Marion_M

ALD : quelle prise en charge des Affections Longue Durée en 2023

Voici la liste des ALD fixée par décret (ALD 30) (1) :

accident vasculaire cérébral invalidant ;
affections psychiatriques de longue durée dont dépression récurrente, troubles bipolaires ;
rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant ;
bilharziose compliquée ;
déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
insuffisance respiratoire chronique grave : BPCO, asthme grave ;
maladie d'Alzheimer et autres démences ;
maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
maladie coronaire : infarctus du myocarde ;
maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
mucoviscidose ;
maladie de Parkinson ;
néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
paraplégie ;
polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
suites de transplantation d'organe ;
sclérose en plaques ;
scoliose idiopathique structurale évolutive ;
spondylarthrite grave ;
tuberculose active, lèpre ;
tumeur malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique dont :

cancer colorectal ; cancer de la peau ; cancer de la prostate ; cancer de la thyroïde ; cancer de la vessie ; cancer des voies aéro-digestives supérieures ; cancer du col de l’utérus ; cancer du poumon ; cancer du sein ;lymphome.

vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique.

Retrait de l'hypertension artérielle sévère de la liste des ALD

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chantale

18/03/2023 à 17:40

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@Hookette merci d'avoir pris le temps pour me répondre. Bonne soirée.

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maya78

19/03/2023 à 14:47

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Bonjour

Êtes vous suivi par un rhumatologue ? Avez vous un traitement ? Des séances kiné ?

Peut être que le rhumatologue pourrait ajouter un certificat ou mieux faire la demande lui même .

Et la fibro n'est pas pris en charge dans les ALD normales mais en ALD 31 .

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chanchan56

19/03/2023 à 21:05

chanchan56

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@Hookette merci beaucoup bonne soirée

chanchan56

20/03/2023 à 16:49

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@Hookette bonsoir je viens d'avoir la réponse de mon médecin pour le refus de la sécu donc la fibromyalgie est hors cadre de la liste des affections de longue durée par la sécurité sociale du Morbihan. comment fait on pour être reconnu en ALD31. Merci de votre réponse.

Hookette

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20/03/2023 à 17:14

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@chanchan56 espère que vous trouverez votre réponse dans le PDF

Plus d’informations pratiques concernant L’ALD 31 …https://fibromyalgiesos.fr/./uploads/2013/07/MOD… · Fichier PDF

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20/03/2023 à 17:21

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@chanchan56

MODALITES PRATIQUES CONCERNANT L’ALD 31 ET LE 100%

 Comment fonctionne le système d’Affection de Longue Durée et qu’est-ce que l’ALD 31 ?

o Les caisses Primaires d’Assurances Maladie disposent d’une liste élaborée et regroupant 30 maladies reconnues comme affections de longue durée. Ainsi, une prise en charge par la caisse à 100% des frais médicaux engagés est attribuée au patient pour cette pathologie.
o L’ALD 31, concerne essentiellement les affections hors-liste qui sont des maladies graves et invalidantes dont on peut prévoir que le traitement durera plus de 6 mois et qu’il sera coûteux, c’est souvent le cas de la fibromyalgie.

 Comment faire la demande de l’ALD 31 ? :

o Afin de bénéficier du remboursement à 100%, votre médecin traitant doit remplir un formulaire de protocole de soins qu’il renvoie au médecin conseil de l’Assurance Maladie.
Ce formulaire indique la pathologie mais aussi les soins et traitements mis en œuvre pour la soigner ou soulager.
o Après accord du médecin conseil, le médecin traitant doit remettre l’un des feuillets du formulaire au patient qui doit le dater et le signer. Cela permet à l’assuré de connaître le protocole de soins déterminé pour le traitement de son affection. Il doit présenter ce formulaire à tous les praticiens qu’il voit dans le cadre du traitement de sa maladie.
o Le médecin utilise également une ordonnance bizone qui est, comme son nom l’indique, divisée en deux parties. La partie supérieure concerne les prescriptions relatives à l’affection de longue durée. La partie inférieure concerne les autres traitements

la demande doit être établie d’une manière précise par votre médecin généraliste. Il est primordial de notifier l’état d’avancement de la maladie et les soins nécessaires.

Cependant, il faut savoir que les ALD sont accordées lors de soins lourds financièrement et que bien souvent les soins soulageant la fibromyalgie (Balnéothérapie, Kinésithérapie, Cures thermales spécifiques……..) ne sont pas considérés par les Caisses d’Assurances Maladie comme des frais lourds !

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chanchan56

20/03/2023 à 16:53

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Je fais des séances de kiné toutes les semaines, de la balnéo, prise en charge en centre anti-douleur.

chantale

21/03/2023 à 11:19

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Je vous remercie d'avoir pris le temps de me répondre. J'ai envoyé une contestation en recommandé. A voir. Bonne journée.

Merkaba

05/08/2023 à 12:16

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@Merkaba Bonsoir - Avez vous essayer de relancer entre 2008 et 2023 plus les mêmes personnes

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06/08/2023 à 16:39

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@Hookette pas vraiment. J'habitais paris. J'ai déménagé à Aubervilliers. Il fallait que je renvoie mon dossier dans le 93. Trop fatiguée, travaillant en contrat aidé, mal mariée... J'ai oublié.

Hookette

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06/08/2023 à 17:24

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@Merkaba Pourquoi ne pas faire une nouvelle demande dans le 93 qui ne tente rien n'a rien

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06/08/2023 à 17:35

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@Hookette oui, puisque je suis maintenant en retraite même si je suis très fatiguée et ai perdu toute motivation (fibromyalgie + mari MPN). Je vais me mettre des coups de pied dans mon postérieur !!! Merci🌞🌞🌞🌞

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