Purpura thrombotique thrombocytopénique réfractaire (PTT) : quelles en sont les spécificités ?

Définition du purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) 

Le purpura thrombotique thrombocytopénique est une pathologie rare du sang, qui se caractérise par l’absence d’une protéine, appelée ADAMTS13, nécessaire à une coagulation normale. Ce déficit induit une baisse de plaquettes dans la circulation sanguine, en favorisation la formation de petits agglomérats de ces dernières, qui forment de petits caillots appelés « microthrombi ».  

C’est une maladie qui se présente sous forme de « poussées », qui sont très dépendantes du taux dans le sang de la protéine ADAMTS13. En effet, lorsque celui-ci est au-dessus d’un seuil appelé « seuil protecteur », la maladie est en phase de calme, ou de rémission. La chute de ce taux, à l’inverse, peut entraîner les phases de crises, appelées rechutes, ou épisodes. 

Les symptômes annonciateurs de ces rechutes peuvent être multiples, les plus fréquents étant l’apparition sur la peau de petits points rouges à violacés de la taille d’une tête d’épingle (pétéchies), allant vers des taches plus étendues, en ecchymoses violets (purpura), qui signent des saignements sous la peau. Ces symptômes caractéristiques sont souvent associés à une anémie, une pâleur, une fatigue, ainsi qu’à des troubles cardiovasculaires, neurologiques, ou gastro-intestinaux, dus à la dissémination des microthrombi dans l’ensemble de l’organisme. Les épisodes de PTT sont souvent des urgences vitales, qui doivent être prises en charge tôt par une équipe de spécialistes. 

La maladie peut être causée par deux étiologies : 

• Le PTT congénital (PTTc) est dû à une anomalie génétique, qui ne permet pas la formation de la protéine. Le traitement standard du PTTc est basé sur la perfusion de plasma afin d’apporter à l’organisme la protéine manquante.  
•  Le PTT acquis ou immunologique (PTTi), est une maladie auto-immune due à la synthèse par l’organisme d’anticorps anti-ADAMTS13. Le traitement standard du PTTi compte principalement une association d’échange de plasma (ou plasmaphérèse) et de prise de corticostéroïdes, afin de détruire les anticorps responsables de la maladie.  

Le pronostic de cette maladie s’est très largement amélioré ces dernières années, dans la mesure où un suivi médical assidu est mis en place. Les traitements standards sont généralement efficaces dans le traitement des épisodes. Cependant, certaines formes de la maladie, en particulier dans le cadre du PTTi, ne montrent pas d’amélioration des signes cliniques après la prise des traitements recommandés, appelés « traitements de première ligne », c’est ce qu’on appelle le PTT réfractaire.  

Spécificités du purpura thrombotique thrombocytopénique réfractaire (PTT) 

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est dit réfractaire si lors d’un épisode, on ne voit pas d’amélioration des symptômes ou de hausse du taux de plaquettes dans le sang après 4 à 7 jours de traitement standard par échange de plasma. Elle peut également être définie par une aggravation des symptômes malgré la poursuite du traitement, dans ce même laps de temps.   

Les épisodes réfractaires concerneraient entre 10 et 40% des patients. De plus, il aurait été mis en exergue des facteurs de risque au développement de ces formes réfractaires : l’âge et la présence de signes cardiologiques au diagnostic. 

En effet, les patients âgés de plus de 60 ans sont plus à risque de développer ces formes réfractaires. 

Des signes cardiologiques au diagnostic tels que des douleurs thoraciques et/ou la modification du rythme cardiaque seraient aussi des facteurs favorisants des formes persistantes de la maladie.   

Le PTT réfractaire est donc une forme persistante de l’épisode, durant lequel le patient ne répond pas aux traitements de première ligne. Le but des professionnels de santé lors de l’apparition de ces crises est de faire remonter au plus vite le taux de plaquettes et le taux d’ADAMTS13 dans la circulation sanguine, afin d’éviter l’apparition de complications, telles que des séquelles neurologiques ou cardiaques, voire le coma.  

La prise en charge de ces épisodes particuliers est donc très discutée par les spécialistes, et doit faire l’objet d’une attention particulière de la part de l’équipe de soins, qui identifie les protocoles de soins au cas par cas en fonction du patient, et peuvent comprendre :  

• Les immunosuppresseurs (rituximab, caplacizumab) : es traitements ont pour but de supprimer une ou plusieurs fonctions du système immunitaire, et ont notamment la capacité d’en diminuer les effets sur l’organisme. Ils sont souvent adjoints aux échanges de plasma, si ces derniers ne suffisent pas au rétablissement du patient ou si ce dernier ne répond pas correctement aux corticostéroïdes.  
• Une augmentation du nombre d’échanges de plasma : il est possible de passer à la réalisation d’un échange plasmatique deux fois par jour au lieu d’une.  
• La splénectomie : il s’agit d’une opération chirurgicale qui permet l’ablation de la rate, un des organes du système immunitaire. Il est responsable de l’immunité des cellules sanguines et de leur régulation. La rate est également le lieu de formation de certains anticorps. Cette opération est présentée en fin de protocole, souvent lorsque les corticoïdes et les immunosuppresseurs ne sont pas assez efficaces pour rétablir la santé du patient et atténuer la crise.  
• Les immunomodulateurs : il s’agit de traitements qui ont une influence sur la régulation du système immunitaire, tels que la vincristine ou le cyclophosphamide. Ces médicaments font historiquement partie des premiers traitements avérés efficaces dans la prise en charge du PTT, et ont été remplacés au fil du temps. Ils peuvent néanmoins toujours être utilisés en cas d’échec des autres types de thérapies.  
• L’immunoadsorption : réservée au traitement en dernier recours des formes les plus sévères, cette technique permet la filtration du plasma du patient afin d’en extraire certains éléments du système immunitaire. C’est un système invasif, et peu d’études ont été réalisées sur cette typologie de thérapie à ce jour. Elle reste cependant citée dans les recommandations de prise en charge de certains pays, comme en France par exemple.  

Les dernières études menées sur le sujet montrent que les traitements les plus prometteurs dans la prise en charge des formes réfractaires seraient l’association d’une plasmaphérèse et de l’utilisation d’immunosuppresseurs. Cependant, les recherches sont encore en cours, et la communauté scientifique cherche toujours à diminuer le risque d’apparition de ces formes persistantes afin d’améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients.