La néphropathie diabétique : parlons-en !

Qu’est-ce que la néphropathie diabétique ? 

La néphropathie diabétique est une maladie du rein qui se développe après des années d'évolution du diabète qu'il soit insulino-dépendant ou non et entraine une déficience de filtration des reins. 

L’élévation du taux de sucre dans le sang (hyperglycémie) altère le fonctionnement des petits vaisseaux sanguins et le fonctionnement du rein. 

Le rein forme l’urine en filtrant le sang. Lorsque l’on est atteint de diabète, le filtre rénal “s’encrasse”, les membranes de filtration s’épaississent. Ainsi, le rein n’élimine plus certains déchets et laisse passer dans les urines des molécules qui ne devraient pas être présentes. 

Le rein va, entre-autres, laisser passer de plus en plus d’albumine (principale protéine qui circule dans le sang) qui est toxique pour le rein, entraînant ainsi une aggravation de la néphropathie. Au départ, il s’agit juste d’une albuminurie modérée avec une excrétion de 30 à 300 mg d’albumine par jour dans les urines, puis apparaît une franche protéinurie (supérieure à 500 mg/j).  

La néphropathie diabétique se développe sans faire de bruit et sans aucun signe clinique jusqu’à tard dans l’évolution de la maladie où l’on peut, à ce moment-là, observer une hypertension artérielle. 

Dans le diabète de type 1, on décrit 5 stades d’évolution de la néphropathie diabétique : 

• Le stade 1 : dès l’apparition du diabète, il se caractérise par une augmentation du débit de filtration glomérulaire (filtration du sang par le glomérule du rein) et une hypertrophie rénale, 
• Le stade 2 : il survient 2 à 5 ans plus tard et se caractérise par des lésions du tissu rénal. A ce stade, il n’y a toujours pas de symptôme. On l’appelle alors la “néphropathie silencieuse”. Certains diabétiques ne dépassent pas ce stade, 
• Le stade 3 : la néphropathie diabétique débute et se manifeste par l’apparition de la micro-albuminurie et de l’hypertension artérielle. Cela concerne un peu moins d’un diabétique sur deux. Le stade 3 apparaît, généralement, 6 à 15 ans après le diagnostic. Le débit de filtration glomérulaire semble revenu à la normale mais les lésions cellulaires sont bien présentes, 
• Le stade 4 : la néphropathie diabétique se manifeste par une protéinurie dépassant 500 mg/j, 
• Le stade 5 : l’insuffisance rénale terminale apparaît. La protéinurie est importante et l’hypertension artérielle sévère. 

Dans le diabète de type 2, l’évolution de la néphropathie diabétique est plus compliquée et, chez près d’un tiers des patients, la dégradation de la fonction rénale peut se produire sans apparition de micro-albuminurie. Une fois sur trois, l’atteinte glomérulaire peut même être différente de la glomérulopathie typique du diabète.  

Il est essentiel de repérer les premiers signes de la néphropathie diabétique afin d’éviter les formes les plus graves de cette complication. 

Comment dépister la néphropathie diabétique ? 

La présence, même très faible, d’albumine dans les urines (aussi appelée microalbuminurie) est le premier signe que le rein ne filtre plus correctement les déchets de l’organisme. 

Sa recherche est essentielle et un dépistage systématique de la néphropathie diabétique doit être réalisé au moins une fois par an. Cela se traduit par la recherche d’albumine dans les urines. 

Si la présence d’albumine dans les urines se répète, le médecin renforcera les contrôles avec un test de la microalbuminurie une à plusieurs fois par an. Rapidement, il pourra alors mettre en place les traitements qui préviendront ou retarderont l’évolution de la néphropathie diabétique. 

Cette évolution diffère d’un patient à un autre. Un contrôle régulier est alors essentiel afin d’adapter le traitement. Dans la mesure où aucune protection des reins n’est prise, le filtre rénal va continuer à s’abîmer. On parle alors d’insuffisance rénale lorsque les fonctions de filtration sont insuffisamment assurées par le rein. 

En complément des analyses d’urine, des prises de sang régulières permettent de repérer les premiers signes de souffrance des reins et d’évaluer la fonction rénale. 

La capacité de filtration du rein est mesurée en effectuant un dosage sanguin de la créatinine. 

Chez les patients atteints de diabète, un bilan rénal est recommandé au moins une fois par an, en complément d’un contrôle de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) tous les 3 mois. 

Il est important de rappeler que d’autres facteurs peuvent aggraver l’atteinte des reins : l’hypertension artérielle, certaines maladies comme une insuffisance cardiaque et les facteurs de risque cardiovasculaires tels qu’un taux de cholestérol élevé, l’obésité, la sédentarité ou encore une alimentation déséquilibrée. 

Comment traite-t-on la néphropathie diabétique ? 

La protection des reins passe avant tout par un contrôle optimal du diabète, de l’hypertension artérielle et de l’hypercholestérolémie, si elle existe. 

Il faut assurer un bon équilibre glycémique grâce au traitement antidiabétique car un taux de sucre dans le sang trop élevé favorise l’apparition et la progression de la néphropathie diabétique. 

La pression artérielle doit, elle aussi, être bien contrôlée, ce qui veut dire qu’elle doit être maintenue en dessous de 130/80 mmHg, avec un traitement anti-hypertenseur efficace. 

Le traitement de référence est généralement un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) car ils sont néphroprotecteurs, mais des associations de plusieurs anti-hypertenseurs sont souvent nécessaires pour atteindre l’objectif tensionnel. Ainsi, un diurétique thiazidique est généralement ajouté. 

Pour diminuer au maximum la protéinurie (présence de protéines dans les urines), on peut associer un IEC et un ARA II (à condition d’augmenter le traitement diurétique) ou majorer les doses d’ARA II. 

Les inhibiteurs directs de la rénine ont aussi démontré leur intérêt néphroprotecteur.  

Pour les cas de dyslipidémie (une concentration très élevée de lipides dans le sang), l’objectif premier est de ramener le taux de LDL-Cholestérol en dessous de 1g/l grâce à des mesures hygiéno-diététiques et à des traitements médicamenteux si cela s’avère nécessaire. 

La vaccination contre l’hépatite B est, quant à elle, nécessaire. 

De plus, le tabac doit être arrêté en raison de sa toxicité pour le rein. Il faut également lutter contre les facteurs de risques cardiovasculaires tels que l’obésité ou la sédentarité. 

Enfin, au stade de l’insuffisance rénale terminale, le traitement repose sur la dialyse péritonéale, l’hémodialyse et la transplantation (rein seul, rein-pancréas ou îlots de Langerhans).