Diabète de type 1 : tout savoir

Qu’est-ce que le diabète de type 1 ?

Définition

Le diabète de type 1 (DT1) était anciennement appelé « diabète insulinodépendant » (DID) car il nécessite des injections quotidiennes d’insuline. Il est parfois appelé « diabète juvénil » car il apparaît généralement chez des patients jeunes (enfants, adolescents et adultes jeunes).  

Il s’agit le plus souvent d’une maladie auto-immune (le système immunitaire de l’individu s’attaque aux cellules de son organisme, en l'occurrence les cellules pancréatiques productrices d’insuline) et métabolique (car elle perturbe les  transformations des protéines, des lipides et notamment des glucides dans l’organisme qui participent à la production d’énergie).  

Cette pathologie est chronique : elle est caractérisée par un excès continu de glucose dans le sang (hyperglycémie permanente). Et elle expose, si elle n’est pas contrôlée, à de nombreuses complications (rénales, cardio-vasculaires, ophtalmiques, etc)

Le glucose (sucre) constitue le carburant des cellules de l’organisme : elles en ont besoin en permanence pour fonctionner correctement (notamment le cerveau). Le glucose qui circule dans le sang est issu de l’alimentation (produits céréaliers, produits laitiers, fruits...) ou de nos réserves énergétiques (produit par le foie ou les muscles).

Chez le sujet sain (non atteint de DT1), le pancréas sécrète des hormones afin de réguler le taux de glucose dans le sang (ou taux de sucre dans le sang également appelé glycémie). Les deux principales hormones sécrétées par le pancréas sont l’insuline et le glucagon. Elles ont des rôles opposés : l’insuline permet au glucose de pénétrer dans les cellules des muscles, du tissu adipeux et du foie où il va pouvoir être transformé (en glycogène) et stocké. Le glucose diminue alors dans le sang.

Le glucagon permet de libérer le glucose stocké dans le foie, en dehors des repas, lors d’une baisse de la glycémie: il augmente le taux de glucose dans le sang.

C’est l’équilibre de ces hormones qui permet de maintenir la glycémie stable dans le corps.

En cas de diabète de type 1, ce système de régulation est altéré de façon définitive. En effet, les cellules bêta pancréatiques sont en partie ou totalement détruites. Il y a donc peu ou plus de sécrétion d’insuline, ce qui ne permet plus de baisser la glycémie.

Par comparaison, le diabète de type 2 représente la majorité des cas de diabètes (90%) et apparaît plus tardivement (chez les personnes âgées de plus de 45 ans). Il touche principalement les patients ayant une alimentation déséquilibrée, présentant un surpoids voire une obésité. Il présente une résistance progressive à l’insuline (insulino-résistance) des cellules du foie et des muscles qui stockent le sucre. On observe alors une sécrétion excessive d’insuline qui tente de réduire l’hyperglycémie qui en découle, ce qui conduit à l’épuisement des cellules du pancréas et à l’arrêt de la production d’insuline (insulinopénie).

Enfin, il existe également un diabète de type 1 lent, appelé LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults). Il s’agit d’un véritable DT1 mais son installation est tardive et progressive (apparition à un âge plus tardif que le DT1 classique). Il touche des sujets de moins de 40 ans, sans obésité ou une autre maladie auto-immune (MAI). Comme le diabète de type 1 classique, il comporte une composante auto-immune, caractérisée par la présence d’auto-anticorps dans le sang (anticorps anti-GAD notamment).

Le diabète de type 1 est-il fréquent ?

Le diabète de type 1 concerne environ 10 % des personnes diabétiques en France et dans le monde. La moitié des cas se déclare avant l’âge de 20 ans.

En 2019, l’incidence du diabète de type 1 en France était d’environ 15 cas pour 10 0000 enfants de moins de 15 ans. 

Depuis une vingtaine d’années, le nombre de personnes diabétiques de type 1 progresse de 3 à 4 % par an et apparaît de plus en plus précocement, notamment chez les enfants de moins de 5 ans.  Les causes de cette progression restent encore inexpliquées mais des facteurs environnementaux associés à des facteurs génétiques et nutritionnels semblent être incriminés (accroissement de l’âge maternel, type d’allaitement dans les premiers mois de la vie, modification de la flore intestinale, exposition à des toxines…).

Symptômes et complications du diabète de type 1

Le développement initial du DT1 est rapide avec une installation en quelques semaines d’un syndrome cardinal comprenant :

• une polyurie (urines abondantes : 3 à 4 L/24h) et une nycturie (le patient se réveille une ou plusieurs fois au cours de la nuit pour uriner) ;
• une polydipsie (soif excessive) ;
• une polyphagie (faim excessive) associée à un amaigrissement (perte rapide de poids : 4-10 kg en 1 à 2 mois) et une fonte musculaire;
• une fatigue et un manque d’énergie.

La symptomatologie du DT1 est bruyante (les symptômes sont plus visibles) en comparaison à celle du DT2.

Le DT1 expose à 2 complications aiguës (qui surviennent brusquement et évoluent rapidement) majeures :

• l’hypoglycémie (taux de sucre dans le sang anormalement bas) survient chez le patient DT1 traité par insuline. 
  Les hypoglycémies modérées sont fréquentes chez les DT1. Les facteurs déclenchants peuvent être divers: une mauvaise gestion de l’insuline, une diminution des apports glucidiques, une activité physique inhabituellement importante ou encore une insuffisance rénale (IR) ou la prise d’alcool.
  Pour une glycémie autour de 3,30 mmol/L (0,60 g/L), les signes évocateurs sont des mains moites, des sueurs froides, une pâleur du visage, une tachycardie, des palpitations, des tremblements, des nausées, une fatigue…
  Pour une glycémie inférieure à 2,75 mmol/L (0,50 g/L), on observe une souffrance du Système Nerveux Central (SNC) avec des troubles de la concentration, une sensation de malaise, de l’anxiété, une confusion, une somnolence des troubles de la coordination motrice, pouvant aller jusqu’à un coma qui peut survenir brutalement sans signes avant-coureurs (coma agité avec convulsions).
  Les hypoglycémies peuvent être graves notamment si le patient est alcoolique ou présente une insuffisance rénale ou hépatique.
• l’acidocétose diabétique est une urgence médicale (mortelle dans  5 et 10%).
  Le sucre ne pénètre plus dans les cellules en raison du déficit en insuline. En conséquence, le corps utilise les acides gras pour produire de l’énergie : il y a alors production de corps cétoniques (substances issues de la dégradation des graisses par le foie).
  Elle se manifeste en deux phases. D’abord la phase de cétose sans acidose s’installe progressivement : urines fréquentes, soif importante, perte de poids, douleurs abdominales ainsi que des nausées et des vomissements. Vient ensuite la phase d’acidocétose qui est caractérisée par : des crampes, une vision trouble, une déshydratation globale sévère, une hypotension, une tachycardie, une odeur acétonique de l’haleine, une polypnée (dyspnée de Kussmaul ou difficulté respiratoire profonde), une confusion, des troubles de la conscience. Elle peut aller jusqu’au coma : c’est pourquoi il s’agit d’une urgence vitale.
  Elle peut permettre de révéler un DT1 chez un patient encore non diagnostiqué à la suite d’un coma inaugural. Elle peut aussi être le résultat de l’arrêt volontaire ou involontaire (panne de la pompe à insuline) de l’insulinothérapie. Enfin, elle peut être observée en situations de stress de l’organisme (infarctus du myocarde ou IDM, infection sévère, chirurgie lourde, etc). 

Enfin, le DT1 est à l’origine de nombreuses complications chroniques :

Ces complications sont de deux types : l’atteinte des gros vaisseaux artériels non spécifiques du diabète (macroangiopathies à l’origine de maladies coronariennes, cérébro-vasculaires et maladies vasculaires périphériques), et l’atteinte des petits vaisseaux et capillaires (microangiopathies à l’origine de rétinopathie, neuropathie périphérique et néphropathie).

Des complications diverses peuvent être associées au diabète : 

• cardiovasculaires : dépôts de cholestérol au niveau des parois des vaisseaux sanguins avec formation de plaques d'athérome, qui entraînent une obstruction partielle, voire totale, des vaisseaux. Il y a alors un risque d’infarctus du myocarde (multiplié par 3 à 5 chez les diabétiques de type 1 non traités), d’hypertension, d’accident vasculaire cérébral (AVC) et d’une mauvaise circulation dans les artères des jambes (artérite des membres inférieurs) ;
• rénales : néphropathie diabétique avec atteinte de la paroi des reins qui laissent passer des protéines (notamment l’albumine) dans les urines. Sans traitement, celle-ci évolue en insuffisance rénale. Chaque année, 3000 diabétiques débutent une dialyse rénale ou bénéficient d’une greffe des reins ;
• neurologiques : l’hyperglycémie altère la structure des nerfs périphériques (qui commandent les muscles et la sensibilité cutanée) et des nerfs du système nerveux autonome (qui commandent les différents organes). On parle alors de neuropathie diabétique ;
• ophtalmiques : des micro-occlusions capillaires (les plus petits vaisseaux) dégradent la rétine, pouvant aller jusqu’à la cécité ;
• atteinte podologique : l’insensibilité à la douleur expose le patient diabétique à des plaies au niveau du pied qui cicatrisent difficilement et favorisent les infections, pouvant conduire à des amputations ;
• sensibilité aux infections : cutanées (abcès et gangrènes), buccales (gingivites et parodontites) et génitales (infections urinaires et mycoses vaginales)
• maladies du foie : stéatose non alcoolique  ou  "maladie du foie gras" (NAFLD/NASH) ;
• troubles de la sexualité : dysfonction érectile liée à l’atteinte vasculaire et à la neuropathie diabétique, sécheresse vaginale et baisse de la libido.

Les patients diabétiques sont également plus susceptibles aux infections : furoncles, candidose génitale, prurit génital...

Causes et facteurs de risque du diabète de type 1

Les raisons de l’apparition de la réaction auto-immune à l’origine du diabète de type 1 restent encore inconnues.

Toutefois, différents facteurs semblent impliqués dans son déclenchement :

• génétiques : dysfonctionnement du complexe majeur d’histocompatibilité (ou CMH, comprenant les gènes HLA, à l’origine de la reconnaissance des molécules du soi), présence d’auto-antigènes des cellules β du pancréas (à l’origine de leur destruction) ;
• environnementaux : certains virus (oreillons, coxsackie B4, rétrovirus, rubéole, CMV ou cytomégalovirus, Epstein-Barr), substances alimentaires (introduction trop précoce des protéines du lait de vache) ou toxiques, ainsi que le stress pourraient également être à l’origine du développement d’un DT1 ;
• immunologiques : le DT1 est une maladie auto-immune pour laquelle il existe un dysfonctionnement des lymphocytes T (type de défenses immunitaires) qui se mettent à identifier les cellules ß du pancréas comme des cellules étrangères à l'organisme du patient, et à les éliminer.

Diagnostic du diabète de type 1

Le diagnostic du diabète de type 1 est confirmé par la mesure de la glycémie (taux de sucre dans le sang).

Selon l’OMS en 1999 et l’ANAES (HAS) en 2003, la mesure de la glycémie doit être effectuée après au moins 8 h de jeûne. 

Les valeurs normales de la glycémie à jeun sont comprises entre 0,7 et 1 g/L (3,9-5,5 mmol/L).

Chez le sujet non diabétique, elle doit être inférieure à 1,1 g/L (6,1 mmol/L).

Le diabète correspond à une hyperglycémie chronique définie par :

• une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) à 2 reprises;
• une glycémie ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée;
• une glycémie 2h après la prise de 75 g de glucose par voie orale (hyperglycémie provoquée par voie orale ou HGPO) ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L).

Cette dernière n’est pas recommandée pour le diagnostic et doit devenir exceptionnelle car il y a un risque de survenue d’une rétinopathie dans les 10 à 15 ans qui suivent. 

Pour le diagnostic des cas typiques, pas besoin d’examens biologiques complémentaires (HLA, auto-Ac etc…).

En revanche, pour le DT1 lent (LADA: Latent Autoimmun Diabetes in Adults), le dosage des anticorps anti-GAD est nécessaire.

Après le diagnostic d’un DT1, l’institution d’un traitement doit se faire sans tarder et une hospitalisation d’une semaine peut être proposée afin d’apprendre à gérer son diabète (connaître les éventuelles complications de la maladie, apprendre à se servir d’un lecteur de glycémie, à s’injecter de l’insuline…).

Les traitements du diabète de type 1

Les insulines constituent le traitement substitutif, en continu, indispensable au patient atteint de diabète de type 1 car il n’y a pas de sécrétion pancréatique d’insuline. On parle d’insulinothérapie.

Les objectifs de la prise en charge sont d’équilibrer la glycémie, de prévenir les hyperglycémies et les hypoglycémies ainsi que les complications vasculaires en limitant la fixation irréversible du glucose sur les protéines (glycation membranaire). 

Les besoins journaliers en insuline sont compris entre 0,7 à 0,8 U/kg/J, mais ils sont variables selon les individus et le niveau d’activité.

La moitié des besoins en insuline est dédiée à la production de base d’insuline (nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme) et l’autre est utile lors des pics prandiaux (lorsque l’on mange).

Les différents types d’insulines

3 paramètres pharmacologiques importants permettent de différencier facilement les insulines: leur début d’action, leur période d’activité maximale et leur fin d’action.

Les différentes insulines sont en général de concentration 100 UI/mL (mais certaines insulines sont concentrées à 200 UI/mL ou 300 UI/mL). Parmi elles, on trouve:

• les insulines de courte durée d’action qui correspondent à l’insuline humaine rapide  ou aux analogues rapides de l’insuline ;
• les insulines basales qui peuvent être intermédiaires (Neutral Protamine Hagedorn ou NPH à durée intermédiaire), lentes comme l’insuline glargine (Lantus®) ou l’insuline detemir (Levemir®), voir ultra-lentes comme l’insuline degludec (Tresiba®) et l’insuline Glargine U300 (Toujeo ®);
• les mélanges qui peuvent être traditionnels (rapide/NPH) ou qui associent analogues rapides/NPH.

L’insuline humaine rapide (Umuline® Rapide et Actrapid®) a un aspect limpide. Le délai nécessaire entre l’injection et le repas est d’environ 30 minutes. Elle peut se présenter sous la forme de stylos ou de flacons (en solution). 

Les inconvénients de l’insuline humaine rapide est qu’elle présente une durée de disparition dans le sang (durée de résorption) très variable selon les individus.

C’est pourquoi on a développé des analogues de l’insuline d’action rapide voire ultra-rapide, dont l'absorption sous-cutanée est accélérée (leur effet est immédiat).

Parmi eux, on trouve l’insuline lispro (Humalog®), l’insuline asparte (Novorapid® ou Fiasp®) et l’insuline glulisine (Apidra®). Leur aspect est également limpide et ils ne nécessitent pas de délai entre l’injection et le repas (effet hypoglycémiant plus rapide et plus court). Ils se présentent également sous la forme de stylos ou de flacons.

L’insuline NPH (Neutral Protamine Hagedorn) correspond à une protéine (protamine) qui fixe l’insuline humaine, puis la libère progressivement  (Umuline® NPH et Insulatard®). Il s‘agit d’une suspension (dispersion d’un solide en milieu liquide à l’aspect laiteux). Elle existe sous la forme de mélange et se présente également sous forme de stylos ou de flacons.

Les insulines lentes, comme détémir (Levemir®), glargine (Lantus®, Abasaglar® ou Toujeo®) et degludec (Tresiba®), ont pour objectifs de réduire la variabilité des taux de glycémie et éviter les hypoglycémies nocturnes.

Les caractéristiques de ces différents types d’insulines sont résumées dans le tableau suivant :

Les mélanges insuline humaine rapide + insuline NPH (Mixtard® 30 et Umuline profil® 30), composés de 30 % d’insuline humaine rapide et 70% d’insuline NPH, peuvent être présentés sous la forme de stylos ou de flacons.

Mais on observe un abandon progressif de ces mélanges en faveur des mélanges avec analogues rapides (analogue de l’insuline + protamine qui ralentit l’action). Ils permettent une meilleure stabilité glycémique et améliorent la qualité de vie des patients :

• Humalog Mix® 25, 50
• Novomix® 30, 50, 70 (avec 25/30/50/70 qui correspondent aux % d’analogue de l’insuline).

Insulinothérapie fonctionnelle

Pour le traitement du DT1, il faut toujours associer une insuline basale et une insuline rapide. Le schéma basal-bolus avec 4 injections (au petit-déjeuner, déjeuner, dîner et avant de se coucher) est le plus courant, il combine:

• l’utilisation d’un analogue rapide bolus “pour manger” (au petit-déjeuner, au déjeuner et au dîner) dont l’objectif est d’obtenir une glycémie < 1,6 g/L 1 heure après le repas ;
• et l’utilisation d’une insuline basale (lente comme Lantus® qui nécessite 1 injection, Levemir® qui nécessite 1 à 2 injections, ou insuline intermédiaire qui nécessite 2 injections ou encore un analogue rapide dans une pompe) “pour vivre” (le soir avant de se coucher) dont le réglage s’effectue selon la glycémie à jeun du matin avec un objectif de 0,7 à 1,1 g/L.

Le patient adapte son traitement d’insuline à son mode de vie (alimentation, activité physique) plutôt que l’inverse (la maladie s’adapte au patient). Pour cela, il est important que le patient soit en mesure d'évaluer ses apports glucidiques et son niveau d'activité physique.

>> Pour plus d’informations, n’hésitez pas à lire notre article sur l’insulinothérapie fonctionnelle.

Conservation des insulines

Il est important de noter que :

• l’insuline est détruite en dessous de 0°C ;
• et l’insuline perd progressivement son efficacité à partir de 40°C.

De plus, il est recommandé de conserver les insulines dans le bac à légumes du réfrigérateur et non dans la porte pour éviter une perte d’efficacité par agitation intempestive.

Avant la 1ère utilisation, les cartouches, flacons et stylos peuvent être conservés jusqu’à la date de péremption, à une température comprise entre +2 et +8°C.

En revanche, après ouverture, les cartouches et les stylos peuvent être conservés 4 semaines, contre 6 semaines pour les flacons. Ils doivent être conservés à température ambiante (< 25°C) et à l’abri de la lumière. En effet, il est déconseillé de conserver au frais les insulines une fois ouvertes afin d’éviter les chocs thermiques risquant d’altérer le produit.

Matériel d’administration

Il existe différents types de matériels d’administration de l’insuline:

• des seringues à insuline à usage unique, graduée en unités internationales (UI) ;
• des stylos injecteurs réutilisables ou jetables (Solostar, Flexpen, Innolet, Kwikpen) ;
• des stylos rechargeables qui sont utiles en pédiatrie (avec des graduations en ½ unités) ;
• des pompes à insuline.

L’injection d’insuline est plus simple avec un stylo qu’avec une seringue. L’insuline est disponible à tout moment dans un stylo rechargeable équipé d’une cartouche ou dans un stylo pré-rempli jetable. Ils permettent de sélectionner l’insuline par ½, 1 ou 2 unité(s).
Les tailles des aiguilles varient selon les situations: les aiguilles de 4mm sont préconisées en pédiatrie. 

Afin de mettre en place l’aiguille sur le stylo, il faut :

• Utiliser une aiguille neuve pour chaque injection, vérifier que l’opercule est intact et le retirer ;
• Placer l’aiguille dans le même axe que le stylo, percer la membrane du stylo avec l’aiguille interne, visser complètement l’aiguille sur le stylo (en évitant de serrer trop fort) ;
• Retirer le capuchon externe et interne.

Pour ce qui est des seringues à insuline, on en utilise différents types selon la dose à injecter :

• des seringues de 0,3 ml contenant 30 unités d’insuline
• des seringues de 0,5 ml contenant 50 unités d’insuline
• des seringues de 1 ml contenant 100 unités d’insuline

Dans la seringue, on prélève soit une seule insuline, soit un mélange d’insuline d’action rapide et d’action prolongée (NPH).

Enfin, les pompes à insuline permettent une amélioration de la glycémie et de la qualité de vie du patient (elles permettent d’éviter de se piquer à chaque fois). Il y a un débit de base fixe ou variable, avec un bolus au moment des repas. Il s'agit soit de pompes externes avec un cathéter sous-cutané soit de pompes implantées avec un cathéter intra péritonéal (au niveau de la cavité abdominale) qui permet une auto-surveillance glycémique régulière et répétée. Mais il est nécessaire malgré tout d’avoir des stylos à insuline jetables en cas de panne de ces dispositifs.

Le cathéter est à adapter en fonction de l’âge et de l'épaisseur du tissu sous-cutané :

• les cathéters perpendiculaires les plus courts doivent être préférés chez l’adulte pour éviter l’injection intramusculaire (plus douloureuse) mais sont inadaptés pour les enfants petits et les enfants ayant peu de tissu sous-cutanés ;
• les cathéters tangentiels sont conseillés pour tous les enfants de moins de 6 ans, pour les enfants minces ou musclés (car plus de risque que le cathéter s’enlève) et en cas de complication au niveau du site d’infusion (infection, rougeur, obstructions récidivantes).

Règles d’administration

Pour les insulines en suspension (NPH) : une agitation lente, de haut en bas, à 10 reprises, est nécessaire. Il faut alors vérifier que l’aspect de l’insuline est bien blanc/opaque.

Pour toutes les insulines, il faut: 

• Purger les stylos avant chaque injection (1-2 unités) en dirigeant l’aiguille vers le haut
• Effectuer une injection sur une peau propre, sans désinfection préalable à l’alcool car
  elle provoque une intolérance au niveau des zones d’injection
• Ne pas injecter au travers des vêtements.

La rapidité de la libération de l’insuline diffère selon le site d’injection (abdomen > bras > cuisses et fesses). Et il ne faut pas retirer l’aiguille trop rapidement car il y a un risque de perte de produit (maintenir l’aiguille 10 secondes).

Une rotation est nécessaire sur un même site d’injection pour éviter un risque de lipodystrophie (lipides présents en excès). Cette dernière peut être à l’origine de douleur à l’injection et d’une diminution de la résorption de l’insuline (et donc du contrôle métabolique).

Vivre avec le diabète de type 1

Le diabète de type 1 nécessite l’utilisation d’un matériel adapté (pour les injections et pour l’autosurveillance). L’éducation thérapeutique du patient (par le médecin traitant, le diabétologue ou le pharmacien) est primordiale pour un contrôle de la glycémie optimal. Le patient et l’entourage doivent être informés et savoir prendre en charge les éventuelles hypoglycémies et complications aiguës.

Autosurveillance glycémique

L’autosurveillance glycémique est fondamentale avec une adaptation du traitement au régime et à l’activité de chacun.

Elle s'effectue en pré-prandial (avant le repas) puis 1 à 2 heures après le repas (post-prandial), ainsi qu’au coucher.

L’utilisation de lecteurs de glycémie au niveau du doigt (comme Accu-Chek® et OneTouch®) nécessite de:

• se laver les mains à l’eau chaude, les essuyer soigneusement et ne pas utiliser d’alcool
• se masser les doigt pour activer la circulation sanguine
• piquer les doigts sur les côtés (éviter l’index et le pouce) et pour un dextro moins douloureux, il est conseillé de changer de lieu de piqûre à chaque utilisation.
• jeter ensuite le matériel usagé dans un conteneur adapté. Tous les matériaux Piquants, Coupants, Tranchants (PCT) utilisés dans le traitement du diabète (comprenant les lancettes, les autopiqueurs, les seringues, les stylos avec aiguilles, les cathéters et les aiguilles seules) sont pris en charge par la filière DASTRI. Ils doivent être triés par les patients et stockés dans des boîtes à aiguilles, à récupérer gratuitement en pharmacie.

>> À lire notre article sur “Le recyclage des produits de santé”

L'utilisation d’un carnet d’autosurveillance glycémique (ou d’une application mobile dédiée) est également recommandé et permet de noter au fur et à mesure de la journée et de la semaine les résultats glycémiques.

Aujourd’hui, la mesure continue du glucose (MCG) est possible et constitue une révolution dans la prise en charge du diabète. Elle correspond à la mise en place d’un capteur sous-cutané (tel que FreeStyle® Libre ou MiniMed®) qui permet le dosage du glucose dans le milieu interstitiel (espace entre les capillaires sanguins et les cellules).

Une autosurveillance urinaire (glucose, corps cétoniques, protéines) est parfois proposée  pour les enfants, les femmes enceintes, les porteurs de pompe ou les patients présentant des hyperglycémies inexpliquées.

La mesure de la glycosurie (taux de glucose dans les urines) doit être effectuée si la glycémie capillaire est > à 1,8 g/L :

• si la cétonurie (taux de corps cétoniques dans les urines) et la glycosurie sont nulles alors les glycémies sont < à 1,8 g/L durant la période qui précède ;
• si la cétonurie est nulle et la glycosurie est positive alors les glycémies ont dépassé le seuil rénal (en général 1,8 g/L) mais le déséquilibre n’est pas majeur ;
• si la cétonurie et la glycosurie sont positives alors le patient a été en hypoglycémie plus sévère et en insuffisance d’insuline pendant une partie de la nuit ;
• si la cétonurie est positive et la glycosurie est nulle alors les glycémies sont restées normales pendant la nuit mais les apports alimentaires de la veille au soir ont été insuffisants.

Suivi de l’équilibre glycémique au long terme

Le contrôle de la glycémie à jeun doit être effectué 1 à 2 fois par an dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale.

Par ailleurs, dans le diabète, la glycation (fixation irréversible du glucose sur les protéines)  augmente avec la glycémie. La concentration des protéines glyquées reflète ainsi les variations de la glycémie sur plusieurs mois (on parle de « mémoire glycémique »).

La mesure de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est un examen indispensable à la surveillance des diabétiques.

La valeur de l’HbA1c mesurée est le reflet de la moyenne des valeurs des glycémies au cours des 2 derniers mois.  Elle est normalement < 6 % de l’hémoglobine totale (Hb).

Chez l’adulte diabétique, elle doit être ≤ 7 %. Chez les enfants et les sujets âgés (> 75 ans), l’objectif glycémique peut être supérieur compte-tenu du risque d’hypoglycémies sévères (il est fixé par le médecin et adapté en fonction de chacun).

La fréquence du dosage de l’HbA1c est :

• tous les 6 mois si l’objectif est atteint et si le traitement n’est pas modifié.
• tous les 3 mois dans les autres cas (par exemple si l’équilibre est insuffisant ou lors d’un changement de traitement).

La valeur de l’HbA1c est indépendante du poids, de l’exercice physique et augmente modérément avec l’âge.

Il existe toutefois quelques précautions d’interprétation, notamment en cas d’hémolyse, d’hémoglobinopathies, de transfusions ou d’insuffisance rénale chronique).

Le dosage de l’HbA1c est utile pour le suivi du diabète, mais pas pour son diagnostic.

Le dosage des fructosamines peut également être utile quand celui de l’HbA1c est difficile à interpréter (hémolyses, hémoglobinopathies…) ou en cas de nécessité d’un suivi plus rapproché (grossesse, changement de traitement…).

Il correspond au dosage global des protéines glyquées du sérum (partie liquide du sang débarrassée des cellules et des protéines de la coagulation).

Ce dosage des fructosamines est le reflet cumulatif de l’équilibre glycémique des 20 jours précédents.

Dépistage clinique des complications du diabète de type 1

De plus, la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) est nécessaire chez les patients diabétiques. En effet, l’athérosclérose (formation de plaques d’athéromes et obstruction des artères de gros et moyen calibre) est fréquente chez les diabétiques. 

Une EAL (Exploration d’une Anomalie Lipidique) doit être effectuée 1 fois par an avec le dosage du cholestérol total (CT), des triglycérides (TG), du cholestérol lié au HDL (bon cholestérol) et du cholestérol lié au LDL (mauvais cholestérol).

Des anomalies qualitatives des lipoprotéines (protéines de transport des lipides dans la sang) peuvent être observées: des VLDL (Very Low Density Lipoprotein) plus grosses et plus riches en triglycérides (TG) et une augmentation des LDL (Low Density Lipoprotein, à l’origine de la formation des plaques d’athérome) petites et denses constituent des facteurs athérogènes importants. 

Le dépistage et la surveillance des complications rénales (néphropathies puis insuffisance rénale chronique) sont également nécessaires.

Pour cela, une fois par an, doivent être effectuées la mesure de :

• la créatininémie (taux sanguin de créatine) avec estimation de la clairance de la créatinine (suivant les formules CKD-Epi ou MDRD).
• la microalbuminurie (quantité faible mais anormale d'albumine dans les urines).

Les valeurs normales de l’albuminurie sont < 30 mg/24h (2 mg/mmol créat) et une microalbuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24h (2-20 mg/mmol de créatinine) doit conduire à renforcer le contrôle de la glycémie et de la tension. Le dosage de la microalbumine dans les urines est un examen capital car il s’agit de la première anomalie témoignant d’une atteinte rénale.

Enfin, la recherche d’une hématurie (présence de sang dans les urines) et la réalisation d’un ECBU (examen cytobactériologique des urines qui permet d’identifier le germe à l’origine d’une infection urinaire) doivent également être effectuées annuellement.

>> À lire notre article “Diabète : savoir lire ses analyse de sang”

Enfin, le dépistage clinique d’autres complications peut être effectué :

• un examen cardio-vasculaire annuel (ECG de repos, surveillance du pouls au niveau du pied et tibial postérieur, recherche de souffles carotidiens, fémoraux ou abdominaux etc…).
• un bilan ophtalmologique annuel pour la recherche de rétinopathie ;
  la recherche de signes de neuropathies périphériques (complications neurologiques) une fois par an ;
• un examen annuel du pied (petites lésions, troubles trophiques, fissures etc…).

Recommandations hygiéno-diététiques

Il est important de répartir ses apports en glucides sur la journée (20% au petit déjeuner et 40% à chaque repas ou 30% si prise d’une collation à 10%) en privilégiant les aliments à index glycémique bas < 50 comme les pommes, les poires, les flocons d'avoine, le pain aux céréales, les petits pois, les lentilles, le chocolat noir ou encore le lait écrémé. L’index glycémique correspond à la vitesse à laquelle un aliment peut augmenter la glycémie d’un individu.

Il faut également synchroniser les prises de glucides avec l’insulinothérapie. C’est à dire qu’il faut s’injecter de l’insuline à chaque fois que l’on mange un aliment contenant du sucre (glucides).

Le contrôle des portions est nécessaire : les glucides doivent représenter 50 à 55 % de l’apport énergétique total journalier (AET/j), les lipides 35 à 40 % de l’AET/j et les protéines 11 à 15 % de l’AET/j. 25 à 30 g de fibres (contenues dans les pommes ou les céréales par exemple) sont également recommandées par jour.

Il est également recommandé de diversifier les sources de protéines avec des protéines animales (riches en acides aminés et en fer) et des protéines végétales (riches en amidon et en micronutriments). Il faut aussi limiter les viandes grasses, prendre 3 produits laitiers par jour, ainsi que consommer des légumineuses (lentilles, haricots blancs, flageolets...) et des céréales régulièrement.

Les acides gras saturés sont à limiter (beurre, crème fraîche, charcuteries…), et les acides gras monoinsaturés (oméga 9 contenu dans l’huile d’olive) et polyinsaturés (oméga 3 contenu dans les poissons gras dont les maquereaux, les sardines et le foie de morue) sont à favoriser.

De plus, les recommandations hygiéno-diététiques habituelles sont à  respecter : 

• les aliments et les boissons riches en sucre ajouté (sodas) sont à éviter (< 10% de l’AET journalier) ;
• l’alcool est à consommer modérément si le diabète est équilibré (et en parallèle des apports glucidiques), sinon il est aussi à éviter.

Comment s’alimenter après une hypoglycémie ?

Par ailleurs, la gestion de l’hypoglycémie est primordiale. Lors de l’apparition des symptômes (pâleur, transpiration, faim, fatigue, vue trouble, vertige, maux de tête, changement de caractère…), il faut agir vite. 

Si le patient est conscient, il faut qu’il prenne au choix 3 morceaux de sucre, 1 briquette de jus de fruit, 1 cuillère à soupe de miel ou de confiture ou 1 pâte de fruit. Il est d’ailleurs recommandé d’avoir toujours 1 sucre sur soi en prévention d’une hypoglycémie.

Il faut contrôler la glycémie 15 minutes après :

• Si la glycémie est toujours < 0,7 g/L (ou 4 mmol/L) et/ou s’il y a des symptômes : les mêmes recommandations doivent être appliquées ;
• Si la glycémie est normalisée (comprise entre 0,7 et 1,1 g/L) mais la prochaine prise alimentaire est dans plus de 2h: il est possible d’avoir recours à une collation (fruit, compote, lait, yaourt ou pain) ;
• Si la glycémie est normalisée et qu'un repas est prévu bientôt, il ne faut pas prendre de collation.

Enfin, si le patient est inconscient, il faut injecter en intramusculaire (IM) du glucagon à 1 mg (Glucagen®), et en cas d’échec renouveler l’injection après 15 minutes.

Il est également important de comprendre l’origine de l’hypoglycémie, c’est-à-dire se demander:

• si la dose d’insuline utilisée était trop importante ou si le traitement est inadapté ;
• si les apports alimentaires ont été insuffisants ou retardés ;
• si l’on a pratiqué un exercice physique imprévu ou trop intense.

Il est intéressant de tenir un carnet des hypoglycémies et il ne faut pas hésiter à en parler à son médecin.

Activité sportive

Une activité physique régulière est essentielle dans le traitement du diabète. On entend par activité physique tout mouvement qui entraîne la contraction des muscles et augmente ainsi les dépenses énergétiques. Elle inclut les activités du quotidien (faire le ménage, promener le chien, jardiner, tondre la pelouse, jouer au parc avec les enfants…). De plus, certains changements d’habitudes, lorsqu’ils sont possibles, permettent de se dépenser davantage au quotidien, comme prendre les escaliers à la place de l’ascenseur ou de l’escalator, ou encore se déplacer à pied ou à vélo plutôt que de prendre les transports en commun ou la voiture.

L’activité physique améliore les capacités musculaires et d’endurance à l’effort, contribue à la réduction du risque de maladies cardiovasculaires, permet une meilleure maîtrise de son cholestérol et de son poids, favorise un sommeil de bonne qualité et réduit le stress. Enfin, elle augmente la consommation de glucose dans le sang et permet ainsi un meilleur contrôle de sa glycémie et de son diabète.

De même que pour l’alimentation, les recommandations sont les mêmes dans la population générale et chez les diabétiques : l’OMS recommande 150 minutes d’activités d'endurance d’intensité modérée par semaine (comme par exemple la marche rapide, le vélo, la natation…). Dans l’idéal, il est recommandé de pratiquer en moyenne 30 minutes d’endurance par jour. 

Il est conseillé de prendre rendez-vous avec le médecin traitant avant de débuter ou de reprendre une activité physique afin de trouver un sport adapté et de prendre les précautions nécessaires pour le réaliser en toute sécurité. Il est préférable de commencer par des activités de faibles intensités (marche lente, ménage, jardinage...), pour ensuite augmenter progressivement, et dans la mesure du possible, l’intensité et la durée de l’effort.  

Enfin, des séances d’activités physiques adaptées (APA) pour les personnes atteintes de maladies chroniques peuvent notamment être proposées par des éducateurs/coach sportifs spécifiquement formés et prescrites par le médecin.

Grossesse

Une grossesse est préférable tôt dans la vie de la femme diabétique, avant toute complication. Il est donc important de programmer la conception.

Il est recommandé d’obtenir un équilibre glycémique le meilleur possible avant, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement, avec une HbA1c la plus basse possible. Et il est conseillé de mettre en place un suivi par une équipe mixte diabéto-obstétricale.

L’hérédité est faible pour le diabète de type 1 avec un risque qui s’élève à 2 à 3 % si la mère est diabétique.

Toutefois, en cas de DT1, il y a une augmentation de la survenue de complications aiguës (hypoglycémies, acidocétose) et un risque d’aggravation de la rétinopathie et de la néphropathie.

Il y a une augmentation de la fréquence :

• d’hypertension artérielle lors de la grossesse. On parle d’hypertension gravidique ;
• de prééclampsie (hypertension artérielle et apparition de protéines dans les urines à l’origine d’importantes complications) ;;
• de fausses couches spontanées ;
• de prématurité ;
• de césarienne.

Le diabète maternel peut également être à l’origine de malformations fœtales (notamment au cours du 1er trimestre de grossesse). Néanmoins, si le diabète est récent et bien équilibré, le risque de malformations fœtales est voisin du risque « normal ».

On peut également observer une augmentation du risque de complications fœtales et néonatales avec :

• une macrosomie (poids de naissance supérieur à 4kg) ;
• une hypertrophie du septum cardiaque (épaississement excessif de la cloison qui sépare les différents compartiments du coeur) ;
• une hypoxie tissulaire (carence d’apport en oxygène dans les tissus). Elle est associée à une polyglobulie (augmentation de l'hématocrite ou pourcentage des globules rouges par rapport au volume total sanguin) et une hyperbilirubinémie (augmentation du taux sanguin de bilirubine qui est un pigment jaune issu de la dégradation de l'hémoglobine, protéine des globules rouges qui fixent l'oxygène) chez le nouveau-né ;
• un retard de maturation pulmonaire (possible détresse respiratoire néonatale) ;
• une hypoglycémie du nouveau-né à surveiller rigoureusement. 

Ainsi, l'équilibre glycémique est plus strict pour une grossesse diabétique et nécessite d’être encadrée (médecin traitant, diabétologue…). Le traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (modifications des doses) car les besoins en insuline augmentent beaucoup notamment vers le 6ème mois de grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse. L’utilisation d’une pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.

Pour conclure, le diabète de type 1 est une maladie auto-immune qui se caractérise par l’absence de la production d’insuline, ce qui provoque un taux de glucose trop élevé dans le sang. La recherche concernant les raisons de ce dysfonctionnement continue de progresser.

Aujourd’hui, le traitement du diabète de type 1 est l’insuline par injection externe ou à l’aide d’une pompe. 

De nouvelles technologies, comme les systèmes de mesure de la glycémie en continu, permettent d’améliorer la qualité de vie des patients diabétiques de type 1. Enfin, des traitements innovants tels que la cellule bêta artificielle ou boucle fermée, ou la greffe d’îlots de Langerhans (cellules du pancréas) chez des patients diabétiques de type 1 à équilibrer peuvent être envisagés.

Sources :

https://www.ajd-diabete.fr/le-diabete/tout-savoir-sur-le-diabete/le-traitement/

https://infos-diabete.com/diabete/diabete-de-type-1/

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/diabete-type-1

https://www.federationdesdiabetiques.org/information/diabete

https://www.federationdesdiabetiques.org/information/diabete/chiffres-france

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/diabete-comprendre/definition

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/activite-physique/diabete-activite-physique-fondamentaux

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/ald8_guidemedecin_diabetetype1_revunp_vucd.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/bd-07-057-diabete_1_mar_08.pdf

http://www.sfendocrino.org/article/392/item-233-a-ndash-diabete-sucre-de-type-1

https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

https://www.chuv.ch/fileadmin/sites/dedop/documents/vivre-avec-diabete.pdf

https://www.federationdesdiabetiques.org/diabete/diabete-femme/diabete-grossesse#:~:text=Quels%20sont%20les%20risques%20d,pas%20%C3%A9quilibr%C3%A9%20pendant%20la%20grossesse.

https://www.ajd-diabete.fr/le-diabete/tout-savoir-sur-le-diabete/ladministration-dinsuline/

https://www.ajd-diabete.fr/le-diabete/tout-savoir-sur-le-diabete/la-pompe-a-insuline/

Publié le 9 déc. 2020