Cancer colorectal : tout savoir

Qu’est-ce que le cancer colorectal?

Définition

Le côlon et le rectum forment le gros intestin, dernière partie du tube digestif. Le côlon a pour fonction principale d’absorber l’eau et le sel des résidus alimentaires (résidus obtenus après l’absorption des nutriments dans l’intestin grêle) pour former des selles de plus en plus solides au fur et à mesure de leur transit dans le côlon. Les selles vont ensuite être stockées dans le rectum avant l’évacuation par l’anus. 

Un cancer correspond à la transformation d’une cellule initialement normale qui va proliférer de façon excessive pour former une masse appelée tumeur maligne.

Le cancer colorectal regroupe 2 types de cancers : le cancer du côlon et le cancer du rectum. Ils se développent à partir des cellules tapissant la paroi interne du côlon ou du rectum.

Ce cancer affecte dans 60% des cas le côlon et dans 40% des cas le rectum.

Dans 60 à 80% des cas, le cancer colorectal fait suite à une tumeur bénigne, un polype (de type adénomateux ou festonné) qui se transforme progressivement en tumeur maligne. Ce processus de transformation se fait généralement en 5 à 10 ans.

Le cancer colorectal est-il fréquent ?

Le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme après celui du sein et le troisième cancer le plus fréquent chez l’homme après celui du poumon en deuxième position et de la prostate en première position.

Il représente également la deuxième cause de décès par cancer tous sexes confondus.

En 2017, le nombre de nouveaux cas de cancers colorectaux était estimé à 44 000, dont 55% d’hommes et 45% de femmes, avec un âge moyen au diagnostic de 71 ans chez les hommes et 75 ans chez les femmes.

Au niveau européen, la France est l’un des pays où l'incidence du cancer colorectal est la plus élevée pour les deux sexes.

Le taux de mortalité est en baisse grâce au dépistage organisé en France pour les patients compris entre 50 et 74 ans permettant un diagnostic plus précoce et grâce à l’amélioration des traitements.

Le taux de survie à 5 ans (nombre de personnes en vie 5 ans après le diagnostic) est de 63%, cependant et comme pour tout cancer, plus il est diagnostiqué tôt et plus les chances de survie sont importantes.

Symptômes et complications du cancer colorectal

Le cancer colorectal peut fréquemment être asymptomatique mais il peut également provoquer un certain nombre de symptômes non spécifiques pour lesquels il est nécessaire de consulter son médecin pour confirmer ou bien écarter le diagnostic.

Ces symptômes sont :

• Des troubles du transit intestinal : une constipation soudaine ou qui s’aggrave, une diarrhée qui se prolonge, une alternance entre constipation et diarrhée ou bien une envie constante d’aller à la selle.
• La présence de sang rouge dans les selles (rectorragie) ou bien des selles anormalement noires (melæna).
• Des douleurs abdominales ou rectales.
• Une masse à la palpation de l’abdomen.
• Des signes généraux tels qu’une perte de poids ou d’appétit inexpliqués, une grande fatigue (asthénie), une fièvre persistante ou la découverte d’une anémie au cours d’un bilan sanguin.

Causes et facteurs de risque du cancer colorectal

Différents facteurs augmentent le risque de développer un cancer colorectal.

Ces facteurs de risque sont :

• L’âge, et notamment un âge supérieur à 50 ans, augmente le risque de développer un cancer colorectal. En effet, 9 personnes atteintes sur 10 ont plus de 50 ans.
• Le mode de vie : alimentation trop riche en viande rouge/charcuterie et/ou pauvre en fibres, consommation excessive d’alcool, tabagisme, sédentarité, surpoids ou obésité, etc.
• Les antécédents personnels ou familiaux de tumeur bénigne colorectal (adénome) ou de cancer colorectal
• Les antécédents personnels de Maladie Inflammatoire Chronique Intestinale (MICI)
• Les formes familiales de cancer colorectaux qui sont dues à des mutations génétiques (syndrome de Lynch, polyposes adénomateuses familiales, autres). 

Le risque s’accroît fortement lorsqu’on cumule plusieurs facteurs de risque.

Les facteurs de risque liés au mode de vie sont des facteurs modifiables. Ainsi, un mode de vie sain (alimentation équilibrée, surveillance du poids, activité physique régulière, ne pas fumer, limiter la consommation d’alcool, etc) permettra de réduire le risque de cancer colorectal.

Diagnostic du cancer colorectal

Dépistage

Le dépistage du cancer colorectal permet de détecter des lésions précancéreuses et cancéreuses à un stade précoce, augmentant ainsi les chances de guérison.

En France, le dépistage est réalisé selon le niveau de risque de développer un cancer colorectal. 

3 niveaux de risque sont définis : moyen, élevé et très élevé. Les recommandations de dépistage et de suivi seront adaptées à chaque niveau de risque. 

La population générale comprise entre 50 et 74 ans, asymptomatique et sans prédisposition familiale est considérée comme à niveau de risque moyen. 

Dans ce cas, la stratégie de dépistage repose sur un dépistage organisé, proposé sur invitation et à effectuer tous les deux ans. Celui-ci repose sur la réalisation d’un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles. Si ce test s’avère positif, une coloscopie sera effectuée.

Les patients considérés comme à niveau de risque élevé sont les personnes avec des antécédents personnels de Maladie Inflammatoire Chronique Intestinale (ou MICI, incluant la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique), ainsi que ceux ayant des antécédents personnels ou familiaux (au premier degré) d’adénome ou de cancer colorectal. 

Pour ces patients, un dépistage individuel sera réalisé par le biais d’une consultation gastro-entérologique et d’un suivi spécialisé. La modalité de dépistage recommandée dans ce cas est la coloscopie ou chromoendoscopie. 

Enfin, le niveau de risque très élevé correspond aux personnes ayant des cas de maladies héréditaires touchant le côlon ou le rectum dans leur famille, incluant : 

• Polyposes adénomateuses familiales (PAF)
• Cancer colorectal héréditaire non polyposique (syndrome de Lynch).

Chez ces patients, un dépistage individuel sera réalisé et consistera dans un premier temps à rechercher une éventuelle mutation lors d’une consultation oncogénétique. 

Si le test est positif, un suivi adapté sera réalisé incluant la consultation gastro-entérologique et la réalisation d’une chromoendoscopie (examen complémentaire à la coloscopie qui consiste en la coloration de la muqueuse pour affiner l’examen endoscopique) plus ou moins régulièrement en fonction du contexte.

Si le test est négatif, il n’y aura pas de suivi spécifique, le patient sera considéré comme à risque moyen et devra suivre la stratégie de dépistage organisé.

Diagnostic du cancer colorectal

Pour confirmer le diagnostic de cancer colorectal, un bilan diagnostique va être effectué. 

Celui-ci se divise en deux parties :

• Le bilan initial, permettant de confirmer la présence d’un cancer, sa localisation et son type.
• Le bilan d’extension, permettant d’évaluer l’étendu du cancer et ainsi de définir son stade.

Le bilan initial

Le bilan initial débute par un examen clinique (entretien avec le patient, auscultation, palpation de l’abdomen, etc) réalisé par un médecin généraliste ou par un gastroentérologue lors d’une consultation médicale. Le médecin s’informe sur l’état général du patient, ses antécédents médicaux personnels et familiaux, ses traitements ainsi que ses différents facteurs de risque.

Un toucher rectal (palpation de l’intérieur du rectum avec l’index) est ensuite réalisé pour diagnostiquer la présence d’une éventuelle tumeur dans le rectum.

Ensuite, le gastroentérologue effectue une coloscopie, examen de l’intérieur du côlon à l’aide d’un endoscope sous anesthésie générale.

Cet examen permet de visualiser la paroi interne du côlon et ainsi de déceler d'éventuelles lésions. Cette technique permet également de réaliser des prélèvements (biopsie) de tissus du côlon qui semblent anormaux pour ensuite les analyser.

La coloscopie avec biopsie est l’examen de référence pour le diagnostic du cancer colorectal.

Enfin, un examen anatomopathologique des tissus prélevés lors de la biopsie est effectué. Cet examen est réalisé par un spécialiste, à l'œil nu d’abord puis au microscope et permet d’analyser les tissus et de déterminer s’ils sont de nature cancéreuse ou non.

Le bilan d’extension

Avant la mise en route du traitement, un bilan biologique (bilan sanguin) sera effectué afin d’évaluer l’état de santé général du patient. 

Ainsi, sera analysé la quantité et la qualité des différentes cellules sanguines, le bon fonctionnement du rein et du foie et la mesure du taux de concentration d’un marqueur tumoral nommé ACE (antigène carcino-embryonnaire) pouvant donner une indication sur la présence d’une tumeur et l’évolution de la maladie. Cependant, la mesure de ce marqueur tumoral a peu de valeur diagnostique et sera surtout utilisée pour suivre l’évolution après le traitement.

Ensuite, un scanner thoraco-abdomino-pelvien sera effectué. Cet examen utilise des rayons X à faibles doses pour créer des images en coupes des organes et ainsi rechercher des anomalies au niveau des organes explorés, leur taille et leur localisation.

Cet examen détecte des anomalies même de très petite taille.

Un produit de contraste (iodé la plupart du temps) est injecté avant l’examen afin de mieux visualiser les vaisseaux sanguins et distinguer les éventuelles anomalies dans les organes.

D’autres examens radiologiques peuvent être effectués en complément ou à la place du scanner thoraco-abdomino pelvin :

• IRM hépatique ou scanner thoracique : en alternative au scanner thoraco-abdomino-pelvin dans les cas où l'injection de produit de contraste iodé n’est pas possible. Les objectifs de ces examens sont les mêmes que ceux de la technique précédente.
• Tomographie par émission de positons (TEP) : cette technique consiste en l’injection dans le sang de glucose faiblement radioactif, glucose que les cellules cancéreuses vont davantage consommer et fixer que les cellules normales. Ainsi, cette technique permet d’obtenir des images précises des zones de l’organisme riches en cellules cancéreuses.

Classification TNM du cancer colorectal

T (Tumeur) :

• Tis : carcinome intra-épithélial ou intra-muqueux
• T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse
• T2 : Tumeur envahissant la musculeuse
• T3 : Tumeur envahissant la sous-séreuse
• T4 : Tumeur pénétrant le péritoine viscéral et/ou envahissant au moins une structure/organe de voisinage
  
  • T4a : Pénétration du péritoine viscéral
  • T4b : Envahissement d’une structure de voisinage

N (Envahissement des ganglions régionaux) :

• N0 : Pas de métastase ganglionnaire régionale
• N1 : Métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
  
  • N1a : Métastase dans 1 ganglion lymphatique régional
  • N1b : Métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux
  • N1c : Dépôts tumoraux « satellites » dans la sous-séreuse, ou dans le tissu péri-colique ou péri-rectal non péritonisé, en l’absence de ganglion métastatique
• N2 : Métastase ≥4 ganglions lymphatiques régionaux
  
  • N2a : Métastase dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux
  • N2b : Métastase dans ≥ 7 ganglions lymphatiques régionaux

M (Métastases à distance) :

• M0 : Pas de métastase à distance
• M1 : 
  
  • M1a : Métastases à distance confinées à un organe sans atteinte péritonéale: foie, poumon, ovaire, ganglions non régionaux…
  • M1b : Métastases atteignant plus d’un site métastatique
  • M1c : Métastase péritonéale avec ou sans autre organe atteint

En fonction de cette classification TNM, le stade de la tumeur sera déterminé :

• Stade I : T1/T2N0M0
• Stade II :
  
  • IIA : T3N0M0
  • IIB : T4aN0M0
  • IIC : T4bN0M0
• Stade III : T1-T4/N1-N2/M0
• Stade IV : toutT/toutN/M1 (M1a/M1b/M1c)

Les traitements du cancer colorectal

Comme pour tout cancer, le traitement est établi pour chaque patient en fonction de ses particularités (nature de la tumeur et localisation, stade de la maladie, âge et état général du patient…). 

Afin de réduire les risques de complications pendant et après les traitements, l’arrêt du tabac et de l’alcool est primordial.

Les principaux traitements du cancer colorectal sont la chirurgie et les traitements médicamenteux tels que les chimiothérapies conventionnelles et/ou les thérapies ciblées. La radiothérapie est peu utilisée dans le traitement de ce cancer.

Pour orienter le traitement, un bilan pré-thérapeutique sera effectué, incluant une évaluation cardiovasculaire pour déterminer les risques cardiaques d’une intervention chirurgicale avec anesthésie, une évaluation clinique et nutritionnelle pour mesurer le poids, la taille du patient, calculer son IMC, rechercher une éventuelle perte de poids et enfin faire le dosage de plusieurs protéines dans le sang. Pour les patients de plus de 75 ans, une évaluation gériatrique visant à dépister la fragilité du patient sera également effectuée.

Le choix du traitement se fait lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant différents spécialistes qui déterminent le traitement le plus adéquat.

Ce choix est effectué en fonction des caractéristiques du cancer et notamment de son stade, déterminé grâce à la classification TNM.

Traitement en fonction du stade du cancer

Pour les patients avec un cancer de stade I ou II, la tumeur est limitée au côlon ou au rectum ou a éventuellement atteint les structures adjacentes, cependant les ganglions ne sont pas atteints et il n’y a pas de métastases. 

Pour les cancers de stade I, le traitement repose sur la résection endoscopique, c’est-à-dire le retrait de la tumeur par endoscopie pour les tumeurs superficielles.

Pour les tumeurs plus infiltrantes, une résection chirurgicale sera effectuée. 

Pour les cancers de stade II, le traitement de référence est la chirurgie, associée dans certains cas à la chimiothérapie si des facteurs de risque de récidive ont été identifiés.

Les cancers de stade III correspondent à des tumeurs ayant envahis un ou plusieurs ganglions lymphatiques mais il n’y a pas de métastases.

La chirurgie est également le traitement de référence des cancers de stade III, mais celle-ci sera suivie dans un délai de 8 semaines d’une chimiothérapie adjuvante (effectuée après le traitement de référence), dont la durée sera variable en fonction de la tumeur.

Enfin, pour les cancers de stade IV, le cancer a envahi d’autres organes en formant des métastases. Le traitement consiste dans ce cas en une chimiothérapie associée dans certaines situations à un traitement par thérapie ciblée. 

Le traitement sera évalué en fonction des symptômes et de l’état général du patient, ainsi que du nombre et de la localisation des métastases.

Si le traitement a bien fonctionné et que la taille de la tumeur a diminué, le recours à la chirurgie sera discuté.

Des examens d’imagerie peuvent être effectués plus ou moins régulièrement durant le traitement pour évaluer l’efficacité de la chimiothérapie et la possibilité d’effectuer une chirurgie.

La chirurgie

Dans le cas du cancer colorectal, deux techniques chirurgicales peuvent être utilisées :

• La cœlioscopie : technique chirurgicale dans laquelle le chirurgien pratique une ou plusieurs petites incisions de la paroi abdominale pour observer l’intérieur de la cavité abdominale et pouvoir intervenir sur les organes. C’est par le biais de ces petites incisions que passe une sorte de caméra reliée à un écran et les instruments chirurgicaux dans l’abdomen. Le chirurgien opère en regardant l’écran.
• La laparotomie : acte chirurgical qui consiste en l’ouverture de la paroi de l’abdomen par une incision permettant au chirurgien d’observer et de palper toute la cavité abdominale.

La chirurgie consiste en le retrait de la tumeur et de certains tissus sains environnants (marge de sécurité). Il est parfois nécessaire de retirer une partie du côlon ou du rectum où se situe la tumeur. Le chirurgien réalise ensuite une anastomose, c’est-à-dire qu’il va relier les deux segments restants du côlon.

Dans certaines situations (par exemple une inflammation trop importante de l’abdomen), une stomie peut être réalisée (colostomie ou iléostomie). Le tube digestif est alors raccordé directement à la peau de l’abdomen et une ouverture est créée pour évacuer les selles. 

La plupart du temps, la stomie est temporaire, mais elle peut aussi être permanente.

La chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement anticancéreux visant à éliminer les cellules cancéreuses quelque soit leur localisation dans le corps. Elle agit soit en détruisant ces cellules, soit en empêchant leur multiplication.

Plusieurs médicaments de chimiothérapies peuvent être utilisés dans le traitement du cancer colorectal, seul ou en association avec d’autres médicaments. La plupart sont administrés par voie injectable même si certains peuvent être administrés par voie orale sous forme de comprimés.

Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblées vont agir de manière spécifique en bloquant la croissance des cellules cancéreuses ou bien en bloquant la croissance des vaisseaux sanguins nourriciers de la tumeur lui permettant de s’alimenter en nutriments et en oxygène.

Cette approche va donc empêcher le développement de la tumeur en agissant directement sur sa croissance ou bien en agissant sur les vaisseaux sanguins permettant d’apporter les éléments essentiels à sa croissance.

Dans le cas du cancer colorectal, la thérapie ciblée est administrée en association avec la chimiothérapie conventionnelle.

Le choix du traitement de thérapie ciblée se fait par la recherche d’une mutation du gène RAS, présente chez environ 50% des patients et pour lequel certains traitements ne sont pas efficaces. La présence ou l’absence de cette mutation permettra donc de choisir la thérapie ciblée à utiliser.

Les effets indésirables des traitements

Effets indésirables liés à la chirurgie

Une fatigue peut être ressentie à la suite d’une intervention chirurgicale, notamment à cause de l’anesthésie ou d’une anxiété liée à l’opération. Si cette fatigue persiste, il est important d’en informer son médecin.

Des douleurs peuvent être présentes à la suite d’une chirurgie et persister de quelques semaines à quelques mois. Des antalgiques pourront vous être proposés dans ce cas. Cependant, il est important d’informer votre médecin dans le cas d’une douleur persistante.

Des difficultés de cicatrisation peuvent également être observées et un hématome ou une infection peuvent apparaître au niveau de la cicatrice. Des soins locaux pourront être utilisés pour les traiter, cependant il est important d’en informer son médecin si cela persiste.

La fistule anatomique est une complication grave observée lors d’une mauvaise cicatrisation de la suture entre les deux segments du côlon ou entre le côlon et le rectum. Le traitement sera variable en fonction de la sévérité.

Des saignements dans l’abdomen, une phlébite ou une embolie pulmonaire ainsi que des troubles du transit intestinal (diarrhée, constipation) sont d’autres symptômes pouvant être observés.

Effets indésirables liés aux traitements médicamenteux

Concernant les traitements médicamenteux utilisés dans le cancer colorectal, des effets indésirables peuvent survenir de manière plus ou moins fréquente. Chaque médicament expose à un risque d’effets indésirables, cependant leurs fréquences dépendent du médicament, du dosage ainsi que de l’individu, certaines personnes étant plus à risque de développer des effets secondaires que d’autres.

A noter que les effets indésirables d’un traitement ne sont pas liés à son efficacité. Avoir plus ou moins d’effets secondaires n’indiquent en aucun cas une efficacité plus ou moins élevée du traitement.

Les principaux effets indésirables, communs à la chimiothérapie et aux thérapies ciblées sont :

• Troubles digestifs : diarrhée, constipation, nausées et vomissements
• Troubles cutanés : rougeurs, sécheresse, démangeaison et syndrome main-pied.
• Lésions de la bouche : aphtes, rougeurs, douleurs
• Chute des cheveux et des poils
• Baisse des globules rouges, globules blancs et plaquettes
• Perte d’appétit et modification du goût
• Fatigue
• Réactions allergiques au traitement
• Troubles respiratoires, cardiaques et hépatiques
• Sensation d’engourdissement ou de fourmillement

Quelques effets indésirables, spécifiques aux thérapies ciblées, peuvent être observés :

• Thrombose (phlébite ou embolie pulmonaire)
• Risque d’hémorragie
• Hypertension artérielle
• Affections oculaires : yeux qui pleurent, inflammation de la cornée…
• Mauvaise cicatrisation
• Risque de lésion de la mâchoire
• Douleurs abdominales
• Troubles rénaux
• Affections des ongles
• Certains de ces effets indésirables peuvent être évités ou limités grâce à des traitements préventifs ou des conseils pratiques.

Le suivi médical

Après le traitement du cancer colorectal et tout au long de la vie du patient, un suivi médical devra être effectué. Celui-ci permettra de prendre en charge les éventuels effets indésirables liés à la chirurgie ou au traitement médicamenteux, de détecter une éventuelle récidive de la maladie, de mettre en place des soins de support pour améliorer ou préserver la qualité de vie du patient ainsi que de vérifier la possible apparition d’une autre tumeur, différente de celle traitée.

Ce suivi se fera lors d’une consultation chez le médecin traitant et/ou par une équipe spécialisée. 

Les 5 premières années après le traitement, le médecin effectuera un examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans. 

Des examens d’imagerie tels qu’une échographie ou un scanner abdomino-pelvien seront effectués à la même périodicité. Un scanner thoracique sera réalisé une fois par an.

Une coloscopie sera également effectuée de manière plus ou moins régulière, au cas par cas.

Enfin, le dosage du marqueur tumoral ACE pourra être fait tous les 3 mois dans certains cas.

Après ces 5 années de suivi sans récidive ni apparition d’une autre tumeur, la fréquence des examens sera évaluée au cas par cas. Le médecin avertira le patient des différents symptômes pouvant conduire à consulter (fatigue, présence de sang dans les selles, troubles du transit intestinal, douleurs abdominales, perte de poids…).

En conclusion, le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme et le troisième cancer le plus fréquent chez l’homme. La France est l’un des pays où l'incidence du cancer colorectal est la plus élevée, cependant le taux de mortalité est en baisse grâce au dépistage organisé. Le traitement est différent en fonction du stade du cancer et sera adapté à chaque patient. La chirurgie et la chimiothérapie conventionnelle restent les principaux traitements du cancer colorectal avec la thérapie ciblée utilisée pour les formes métastatiques.

Le suivi médical se fait sur plusieurs années par le biais de consultations de suivi associées à différents examens (cliniques, radiologiques, etc).

Sources :

Cancers du côlon : les points clés, e-cancer

L'épidémiologie, info Cancer

Les cancers du côlon et du rectum et leurs facteurs de risque, Ameli

Cancer du colon rectum, santé publique France

Cancer colorectal : modalités de dépistage et de prévention chez les sujets à risque élevé et très élevé, HAS

Cancer colorectal, Société canadienne du cancer

Publié le 25 mai 2019 • Mis à jour le 20 juil. 2021